Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 12 августа 2020 г. N 3455

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи семьям города Тамбова

при рождении первого ребенка

в виде муниципального сертификата

на получение набора товаров для новорожденных

на сумму 5 000 рублей"

(с изменениями от 13 марта, 4 октября 2012 г.,
31 октября 2013 г., 9 декабря 2015 г., 6 октября 2017 г.,
12 августа 2020 г.)

                                     Главе города Тамбова

                                     Тамбовской области

                                     Заявитель __________________________

                                                    Ф.И.О. полностью,

                                                почтовый индекс, адрес

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                     ____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   предоставить   дополнительную  меру  социальной помощи в виде

муниципального сертификата на получение набора товаров для  новорожденных

на сумму 5 000 рублей.

"___" ____________ 20___ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________________      _______________________________

 (документ, удостоверяющий личность)    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ____________________________________________

     (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН _____________________________

Документы получил:    ____________ _____________ ________________________

                         (дата)      (подпись)          (Ф.И.О.)

Документы проверил:   ____________ _____________ ________________________

                         (дата)      (подпись)          (Ф.И.О.)