Приложение N 9. Заявление об участии в индивидуальном отборе

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
общеобразовательную организацию
города Тамбова"

                               Директору

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. директора образовательной

                                                организации)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу:

                               индекс ___________________________________

                               населенный пункт

                               __________________________________________

                               улица

                               __________________________________________

                               дом. _______________ кв. _________________

                               тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить моему ребенку (сыну, дочери)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год, место рождения)

принять участие в индивидуальном отборе _________________________________

                                        (в класс с углубленным изучением

_________________________________________________________________________

            отдельных предметов, класс профильного обучения)

     С  Положением о порядке индивидуального отбора при приеме учащихся в

классы  с  углубленным изучением отдельных предметов и классы профильного

обучения, формой, датой и временем вступительных испытаний по ___________

_________________________________________________________________________

ознакомлен ______________________________________________________________

                            (личная подпись заявителя)

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных  моего  ребенка  для  проведения индивидуального отбора в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают:  фамилия,  имя,  отчество;  пол; дата рождения, место рождения;

адрес  места  жительства;  контактный  телефон;  данные  об  образовании;

данные документов, предоставляющих право на льготу.

     Способы  обработки  персональных  данных: смешанный способ обработки

персональных  данных  с использованием средств автоматизации (с частичным

использованием  средств  автоматизации)  или  без  использования  средств

автоматизации, с использованием средств вычислительной техники.

     Данное   согласие  может  быть  отозвано  в  порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации.

____________________ ________________________________

       (дата)           (личная подпись заявителя)