Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области на грантовую поддержку
на развитие семейных ферм в рамках подпрограммы
"Развитие отраслей агропромышленного комплекса"

                                                                    Форма

                                   В   конкурсную   комиссию   по  отбору

                                   претендентов на предоставление грантов

                                   в сфере сельского хозяйства

                      Заявка на участие в конкурсе

                           (далее - заявка)

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического лица):

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

2. Данные  главы  крестьянского  (фермерского) хозяйства, индивидуального

предпринимателя (далее - участник отбора):

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

(в случае смены ФИО указываются все прежние ФИО) ________________________

ОГРНИП,ИНН ______________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин, лицо

без гражданства) (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________ номер ____________ дата выдачи ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

3. Контактные номера телефонов _________________________________________.

4. Адрес электронной почты _____________________________________________.

5. Фактическое   местонахождение   хозяйства  (основных  производственных

фондов): ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Основной код по ОКВЭД ________________________________________________

7. Образование   участника   отбора   или  гражданина  (общее,  начальное

профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть)

8. Количество членов семейной фермы, включая участника отбора

________________________________________________________________________.

9. На момент подачи  заявки  на  расчетном  счету/счетах участника отбора

находятся денежные средства в сумме _____________________________ рублей.

10. Необходимая    сумма    гранта    на    развитие    семейной    фермы

_________________________________________________________________ рублей.

11. Настоящим подтверждаю, что я _____________________ (участник отбора):

 не являюсь или ранее не являлся получателем грантов на развитие семейной

фермы (в том числе гранта "Агростартап") либо  со  дня  полного  освоения

ранее предоставленного гранта при условии достижения плановых показателей

деятельности  (результатов  предоставления  гранта) ранее  реализованного

проекта  грантополучателя  в  полном  объеме  прошло  не менее 18 месяцев

(отметить да/нет, указать год получения поддержки)

________________________________________________________________________;

 ознакомлен  в  полном  объеме  со  всеми  нормативными  правовыми актами

(включая приказы управления сельского хозяйства  области),  регулирующими

правоотношения в сфере предоставления гранта, а также с законодательством

в   сфере   сельского   хозяйства,  необходимым  для  исполнения  условий

предоставления гранта;

 предоставил  достоверные  сведения  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых

документах.

12. Настоящим даю согласие на:

 публикацию  (размещение)   в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет" информации обо мне, о подаваемой мной заявке и иной информации

обо мне, связанной с конкурсным отбором;

 осуществление в отношении меня управлением сельского хозяйства области и

органами государственного финансового контроля проверки соблюдения целей,

условий и порядка предоставления гранта;

 передачу   и   обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Участник отбора       _______________________   "___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)        (Ф.И.О., подпись)        (дата представления)