Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер
социальной поддержки инвалидам боевых
действий и нетрудоспособным членам семей
погибших (умерших) ветеранов боевых действий"

                                 ________________________________________

                                 Наименование государственного учреждения

                                    или органа государственной власти

                                 ________________________________________

                                 ФИО (последнее - при наличии) заявителя

                                 ________________________________________

                                              Адрес заявителя

                                 ________________________________________

                                         Номер телефона (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _________

                  о предоставлении государственной услуги

     Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                         Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                       Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

   ФИО (последнее - при наличии) льготополучатель, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                         Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

     ФИО (последнее - при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

     Адрес доставки

_________________________________________________________________________

     Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

     Hа расчетный счет

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    информировать    учреждение    социального  обслуживания

населения    об   обстоятельствах  влекущих  прекращение  мер  социальной

поддержки  (переход  из  одной  категории  льготников в другую, изменение

состава  семьи,  места жительства (постоянная или временная регистрация),

вида  жилья,  площади  жилья,  окончания  образовательной  организации по

очной  форме),  в  течение  1  месяца  с  даты  наступления вышеуказанных

обстоятельств.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

     ____________________________     ___________________________________

                 Дата                          Подпись заявителя

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

     ______________________     ___________________________________

             Дата                   Подпись ответственного лица