Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9,
10 и 13 статьи 3 Федерального закона
"О денежном довольствии военнослужащих
и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим и гражданам, призванным
на военные сборы, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации, и членам их семей"

                                 ________________________________________

                                 Наименование государственного учреждения

                                     или органа государственной власти

                                 ________________________________________

                                 ФИО (последнее - при наличии) заявителя

                                 ________________________________________

                                             Адрес заявителя

                                 ________________________________________

                                       Номер телефона (при наличии)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

            о предоставлении государственной услуги

    Прошу  назначить  (продлить,  пересчитать, возобновить,  прекратить):

_________________________________________________________________________

                      Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                    Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   ФИО (последнее - при наличии) льготополучателя, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                     Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Члены семьи льготополучателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

             ФИО (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

    Прошу  перечислять  денежные  средства  в  соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                ФИО (последнее - при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

                           Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                         На расчетный счет

_________________________________________________________________________

                      На почтовое отделение

  Я обязуюсь своевременно извещать о следующих обстоятельствах: изменение

состава  семьи, места  жительства (постоянная или временная регистрация),

окончания образовательной организации по  очной форме обучения, в течение

1 месяца после наступления вышеуказанных обстоятельств.

_________________                       ___________________

      Дата                               Подпись заявителя

                  РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

_______________                       _____________________________

     Дата                              Подпись ответственного лица

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

_______________                       _____________________________