Приложение N 1. Заявление на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 апреля 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 23 апреля 2020 г. N 1958

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Принятие решения
об использовании земель или земельного
участка, находящихся в муниципальной
собственности, а также на землях или
земельном участке, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка
и установления сервитута для размещения
объектов либо об отказе в использовании
земель или земельного участка на территории
городского округа - город Тамбов"
(с изменениями от 23 ноября 2017 г., 7 марта 2018 г.,
30 сентября 2019 г., 23 апреля 2020 г.)

                                 Главе города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 Заявитель ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                             место жительства заявителя,

                                                фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя (представителя

                                                 заявителя),

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                   N телефона для связи (для физического

                                                    лица)

                                 ________________________________________

                                     (наименование, местонахождение,

                                  организационно-правовая форма ОГРН/ИНН)

                                 ________________________________________

                                 (N телефона для связи, адрес электронной

                                                     почты)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    разрешить  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся   в  муниципальной  собственности,  а  также  на  землях  или

земельном    участке,    государственная   собственность  на  которые  не

разграничена    без  предоставления  земельного  участка  и  установления

сервитута для размещения объектов _______________________________________

____________________________________________ площадью __________________,

с  кадастровым  номером (координаты характерных точек границ территории в

случае,  если  планируется  использование  земель  или  части  земельного

участка) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на  срок  (при   размещении  и  эксплуатации  элементов   благоустройства

территории срок не указывать) __________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

Ответ прошу _____________________________________________________________

                (указывается способ получения ответа: на руки, почтой,

                                электронной почтой)

Дата                                 Подпись заявителя