Приложение N 3. Отчет о достижении значений результата(ов) использования субсидии

Приложение N 3
к Правилам предоставления и расходования
субсидий из бюджета Тамбовской области
бюджетам муниципальных образований области
на создание объектов социальной, инженерной, транспортной
инфраструктуры и объектов общегражданского назначения

                                                                    Форма

                                  Отчет                                  

       о достижении значений результата(ов) использования субсидии       

Наименование уполномоченного органа

местного самоуправления ________________________________________________.

Наименование муниципального образования ________________________________.

Наименование главного распорядителя

средств бюджета Тамбовской области _____________________________________.

Наименование государственной программы

Тамбовской области _____________________________________________________.

Наименование регионального проекта _____________________________________.

Наименование муниципальной программы ___________________________________.

Периодичность __________________________________________________________.

Наименование мероприятия, объекта капитального строительства (недвижимого имущества)1	Код строки	Результат использования субсидии	Единица измерения		Значение результата использования субсидии		Причина отклонения
			наименование	наименование	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8
	01

Руководитель

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           _______________ _________ _________________________

                       (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            "___" _____________ 20 ___ г.

      1  Содержание граф 1, 3, 6 настоящего отчета должны соответствовать

сведениям    согласно  приложению  к  соглашению  "Показатели  результата

использования Субсидии".