Приложение. Заявление о назначении и выплате пособия на ребенка (возобновлении)

Приложение
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"предоставление пособия на ребенка"

                              Директору ТОГКУ "Центр социальной поддержки

                              граждан" __________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            заявителя полностью)

                              зарегистрированной(го) по адресу: _________

                              ___________________________________________

                              фактически проживающей(го) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом области от 03.03.2009 N 502-З "О пособии на

ребенка в Тамбовской области" прошу __________________ пособие на ребенка

                                (назначить, возобновить)

(детей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Ранее пособие на ребенка ___________________________________________

                                (не назначалось, назначалось и выплата

                                   прекращена, с какого времени)

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта (сева о рождении), дата выдачи	Адрес регистрации

     Прошу перечислять пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

  (номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

                                отделения)

     Для ______________________________ пособия  на  ребенка  представляю

         (назначения, возобновления)

                                        следующие документы: