Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 20 августа 2020 г. N 3581

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде обеспечения

твердым топливом"

(с изменениями от 25 сентября 2012 г.,
16 октября 2013 г., 9 декабря 2015 г.,
11 октября 2017 г., 20 августа 2020 г.)

                                   Главе города Тамбова

                                   Тамбовской области

                                   Заявитель ____________________________

                                                  Ф.И.О. полностью,

                                               почтовый индекс, адрес,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  помощи в  виде

обеспечения твердым топливом.

"___" ____________ 20___ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________     _________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ____________________________________________

     (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН __________________________________

Документы получил:      ___________ _____________ _______________________

                           (дата)     (подпись)          (Ф.И.О.)

Документы проверил:     ___________ _____________ _______________________

                           (дата)     (подпись)          (Ф.И.О.)