Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 14 августа 2020 г. N 3491

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Оказание дополнительной меры

социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове

в виде предоставления банных услуг"

(с изменениями от 12 марта 2012 г.,
31 октября 2013 г., 9 декабря 2015 г.,
13 октября 2017 г., 14 августа 2020 г.)

                                         Главе города Тамбова

                                         Тамбовской области

                                         Заявитель ______________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                  почтовый индекс, адрес

                                                 адрес электронной почты

                                                      (при наличии)

                                         ________________________________

                                         контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в виде предоставления банных услуг.

"___" _____________ 20___ г.                     _____________________

                                                  (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________     _________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

ИНН ______________________

Документы получил:           ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Документы проверил:          ___________ ____________ ___________________

                                (дата)     (подпись)       (Ф.И.О.)