Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 12 августа 2020 г. N 3457

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде продуктовых

наборов для отдельных категорий граждан города"

(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 31 октября 2013 г.,
25 декабря 2015 г., 16 октября 2017 г., 12 августа 2020 г.)

                                                     Главе города Тамбова

                                                     Тамбовской   области

                                              Заявитель _________________

                                              ___________________________

                                              Ф.И.О.  полностью, почтовый

                                                     индекс, адрес

                                                   электронной почты

                                                     (при наличии)

                                              ___________________________

                                                  контактный телефон

                                                     (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  дополнительную  меру  социальной помощи  в  виде

продуктовых наборов для отдельных категорий граждан города.

"___" __________ 20__ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Предъявлен:

__________________________________     __________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС _______________________________________________

       (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН _________________________________________________

Документы получил:

_____________        _________________      _____________________________

    (дата)                (подпись)                   (Ф.И.О.)

Документы проверил:

_____________        _________________      _____________________________

    (дата)                (подпись)                   (Ф.И.О.)