Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                          Форма документа

                                Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

                              Председателю комиссии по подготовке проекта

                                      Правил землепользования и застройки

                                        городского округа - город Котовск

                                      ___________________________________

                                      Заявитель _________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                                   паспортные данные;

                                                  для юридических лиц:

                                      ___________________________________

                                                    наименование,

                                          организационно-правовая форма

                                      ___________________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                      ___________________________________

                                             (почтовый индекс и адрес

                                      ___________________________________

                                          проживания, места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования    земельного  участка/объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть).

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. вид разрешенного использования _______________________________;

     1.2. площадь земельного участка _____________________________ кв. м;

     1.3.    вид    права,  на  котором  используется  земельный  участок

________________________________________________________________________;

     1.4. ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.5.    реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок: ________________________________;

                                          (название, номер, дата выдачи,

                                                 выдавший орган)

     1.6. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.6. адрес ________________________________________________________.

                    (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________;

     2.2. назначение ___________________________________________________;

     2.3. площадь ______________________________________________________;

     2.4. этажность _____________________________________________________

     3. Территориальная  зона в соответствии с Правилами землепользования

и застройки ____________________________________________________________.

                       (наименование территориальной зоны)

     4. Условно разрешенный вид использования

_________________________________________________________________________

указать  условно  разрешенный  вид   использования   земельного   участка

/объекта капитального строительства на который испрашивается разрешение

Приложенные документы:

1.

2.

3.

Информацию  о  результате  предоставления  муниципальной   услуги   прошу

направить следующим способом: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовым  отправлением,  результат   выдать   в   Администрации   указать

наименование муниципального образования, в МФЦ,

                            (указать нужное)

Об  обязанности  нести  расходы,  связанные  с организацией и проведением

общественных обсуждений по вопросам предоставления разрешения на  условно

разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства, проинформирован.

_____________________________ ___________________________________________

           (подпись)                           (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

* Примечание. За полноту и достоверность предоставленных в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.

Первый заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова