Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление детей

в образовательные учреждения города Рассказово,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования"

Образец

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 1 "Звездочка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 2 "Ручеек"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 3 "Солнышко"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 4 "Улыбка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 5 "Сказка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 6 "Цветик"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 7 "Золушка"

\-/

/-\

| | МБДОУ "Детский сад N 8 "Теремок"

\-/

/-\

| | МАУ ДОО "Детский сад N 9 комбинированного вида"

\-/

/-\

| | МБОУ СОШ N3 (группа предшкольной подготовки)

\-/

/-\

| | МБУДО ДДТ (группы кратковременного пребывания)

\-/

     Сведения о ребенке:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   места   фактического   проживания  совпадает с адресом места

жительства: да/нет

   (нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

    указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

     Сведения о заявителе:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) братьев и

 (или) сестер, совместно проживающих с ребенком и посещающих Организацию

     Имеется  право  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                 Да/нет

     Направленность группы

_________________________________________________________________________

    общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с

_________________________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

   реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                       оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе

_________________________________________________________________________

                 полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     "__" ___________ 20__ г.            __________ _____________________

              дата                          время    (подпись заявителя)