Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе крестьянских (фермерских) хозяйств на получение гранта

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на содействие достижению целевых
показателей подпрограммы "Развитие отраслей
агропромышленного комплекса" на грантовую
поддержку семейных животноводческих ферм

                          В  конкурсную  комиссию по отбору  крестьянских

                          (фермерских)  хозяйств  и  сельскохозяйственных

                          потребительских кооперативов для предоставления

                                          субсидий на грантовую поддержку

                                Заявка

    на участие в конкурсном отборе крестьянских (фермерских) хозяйств

                на получение гранта (далее - заявка)

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

4. Гражданство: гражданин Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,

лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

6. Контактные номера телефонов __________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия __________ номер __________ дата выдачи: __________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

9. Количество  совместно  проживающих  членов  семьи,  включая  заявителя

_________________________.

Количество   членов   крестьянского  (фермерского)   хозяйства,   включая

заявителя _______________________.

10.  На    момент  подачи    заявки  заявитель  не  является  учредителем

(участником)  коммерческой   организации,  за  исключением  крестьянского

(фермерского)  хозяйства,  главой  которого он является (отметить да/нет)

______________________

11. Средняя    численность    работников   заявителя   за  предшествующий

календарный год _____________________.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки _______________.

12. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве

на момент подачи заявки ____________ рублей.

13. Образование  заявителя  (общее,  начальное  профессиональное, среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

14. Хозяйство,   главой   которого   является   заявитель,  соответствует

критериям   для   микропредприятия,    установленным    законодательством

Российской Федерации (отметить да/нет) _________________________.

15. Заявитель ранее являлся получателем  грантов  на  создание и развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов   на  развитие семейных

животноводческих ферм (отметить да/нет) ________________________________.

16. Выручка от  реализации товаров (работ,  услуг)  без  учета  налога на

добавленную   стоимость  или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость   основных   средств  и  нематериальных  активов)  заявителя за

предшествующий    календарный    год    не    превышает    60 млн. рублей

(отметить да/нет) ________________________.

     17.  Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с

момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _______ рублей.

     18.  На  момент  подачи  заявки  на расчетном счету/счетах заявителя

находятся денежные средства в сумме ____________ рублей.

     19.  На  момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его

крестьянского  (фермерского)  хозяйства  находится  недвижимое имущество,

используемое    в  сельскохозяйственном  производстве,  общей  стоимостью

___________ рублей.

     20.  На  момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его

крестьянского   (фермерского)  хозяйства  находится  движимое  имущество,

используемое    в  сельскохозяйственном  производстве,  общей  стоимостью

____________ рублей.

     21.  На  момент  подачи  заявки в собственности у заявителя и членов

его  крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из

земель  сельскохозяйственного  назначения  площадью ____________ гектаров

пашни, ______________ гектаров иных угодий.

     22.  На  момент подачи заявки в долгосрочной аренде (сроком не менее

5  лет)  у  заявителя  и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства

находится земельный участок из  земель  сельскохозяйственного  назначения

площадью __________ гектаров пашни, ____________ гектаров иных угодий.

23. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства

основных производственных фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

24. Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой  фермы

_____________ рублей.

25. Мною подтверждается, что сведения,  содержащиеся в заявке, достоверны

и соответствуют представленным документам.

Настоящим даю свое согласие на передачу  и  обработку  моих  персональных

данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю,  что  я  в  полном  объеме  ознакомлен со всеми нормативными

правовыми   актами  (включая   приказы   управления  сельского  хозяйства

Тамбовской области), регулирующими правоотношения в сфере  предоставления

гранта,  а  также  с  законодательством  в  сфере  сельского   хозяйства,

необходимым для исполнения условий предоставления гранта.

ИП Глава КФХ        _______________________     "___" ___________ 20__ г.

              м.п      (Ф.И.О., подпись)           (дата представления)