Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение гранта

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на содействие достижению целевых
показателей подпрограммы "Развитие отраслей
агропромышленного комплекса" на грантовую
поддержку начинающих фермеров

                                   В   конкурсную   комиссию   по  отбору

                                   крестьянских   (фермерских)   хозяйств

                                   и сельскохозяйственных потребительских

                                   кооперативов     для    предоставления

                                   субсидий    на   грантовую   поддержку

                                 Заявка

  на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение гранта

                            (далее - заявка)

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,

лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

6. Контактные номера телефонов __________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _________ номер ____________ дата выдачи __________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

9. До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель

осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить да/нет)

_____________________ (указать количество лет)

10. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

11. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

     12.    Заявитель   осуществлял  предпринимательскую  деятельность  в

течение  последних  трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и

(или)  являлся  учредителем  (участником)  коммерческой  организации,  за

исключением  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  главой которого он

является,  до даты его регистрации, указанной в пункте 1 заявки (отметить

да/нет) ___________.

     13.  Заявитель  ранее являлся получателем грантов на развитие малого

и  среднего  предпринимательства,  в  том  числе  гранта  на  создание  и

развитие  крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие

семейных    животноводческих   ферм,  выплат,  полученных  на  содействие

самозанятости  безработных  граждан,  средств финансовой поддержки в виде

субсидий,  полученных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 24 июля

2007 г.  N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в

Российской  Федерации"  _______________  (отметить  да/нет,  указать  год

получения поддержки).

     14.  На  момент  подачи  заявки  на расчетном счету/счетах заявителя

находятся денежные средства в сумме _______ рублей.

     15.  На  момент  подачи заявки в собственности у заявителя находится

земельный  участок  из  земель  сельскохозяйственного назначения площадью

_________ гектаров пашни, _________ гектаров иных угодий.

     16.   На  момент  подачи  заявки  в  аренде  у  заявителя  находится

земельный  участок  из  земель  сельскохозяйственного назначения площадью

________ гектаров пашни, гектаров иных угодий.

     17.    Фактическое    местонахождение   крестьянского  (фермерского)

хозяйства (основных производственных фондов):

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

     18.  Необходимая  сумма  гранта на создание (развитие) крестьянского

(фермерского) хозяйства _________ рублей.

     19.  Мною  подтверждается,  что  сведения,  содержащиеся  в  заявке,

достоверны и соответствуют представленным документам.

     Настоящим    даю    свое  согласие  на  передачу  и  обработку  моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Подтверждаю,  что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными

правовыми    актами   (включая  приказы  управления  сельского  хозяйства

Тамбовской  области), регулирующими правоотношения в сфере предоставления

гранта,   а  также  с  законодательством  в  сфере  сельского  хозяйства,

необходимым для исполнения условий предоставления гранта.

ИП Глава КФХ        _______________________     "___" ___________ 20__ г.

              м.п      (Ф.И.О., подпись)           (дата представления)