Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских кооперативов на получение гранта

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на содействие достижению целевых
показателей подпрограммы "Развитие отраслей
агропромышленного комплекса" на грантовую
поддержку сельскохозяйственных
потребительских кооперативов

                                   В   конкурсную   комиссию   по  отбору

                                   крестьянских   фермерских)    хозяйств

                                   и сельскохозяйственных потребительских

                                   кооперативов     для    предоставления

                                   субсидий   на   грантовую    поддержку

                                 Заявка

   на участие в конкурсном отборе сельскохозяйственных потребительских

           кооперативов на получение гранта (далее - заявка)

1. Данные руководителя (представителя) кооператива:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

4. Гражданство: гражданин Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,

лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

6. Контактные номера телефонов __________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия __________ номер _________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

9. Данные кооператива:

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

10. Количество членов кооператива _______________________________________

11. Средняя   численность   работников   заявителя   за    предшествующий

календарный год __________.

Численность работников кооператива на момент подачи заявки _____________.

12. Среднемесячная заработная плата в кооперативе на момент подачи заявки

________________ рублей.

13. Кооператив    соответствует     требованиям     Федерального   закона

от   08.12.1995 г.    N 193-ФЗ   "О    сельскохозяйственной   кооперации"

(отметить да/нет) ___________________________.

14. Кооператив   ранее   являлся   получателем   грантов    на   развитие

материально-технической базы (отметить да/нет) _________________________.

15. Выручка от реализации товаров  (работ, услуг)  без  учета  налога  на

добавленную  стоимость   или  балансовая  стоимость  активов  (остаточная

стоимость  основных   средств   и   нематериальных  активов)  кооператива

за предшествующий календарный год _________________________.

16. Среднегодовой   объем   реализации   сельскохозяйственной продукции с

момента регистрации кооператива _____________ рублей.

17. На   момент  подачи  заявки  на  расчетном  счету/счетах  кооператива

находятся денежные средства в сумме ___________ рублей.

18. На момент подачи заявки в кооператива находится недвижимое имущество,

используемое  в  сельскохозяйственном  производстве,   общей   стоимостью

___________ рублей.

19. На  момент  подачи  заявки  в  собственности   кооператива  находится

движимое имущество,  используемое  в  сельскохозяйственном  производстве,

общей стоимостью ____________ рублей.

20. На   момент  подачи  заявки  в  собственности  кооператива  находится

земельный участок площадью ___________ гектаров.

21. На момент подачи заявки в долгосрочной аренде (сроком не менее 5 лет)

у  кооператива находится земельный участок площадью ___________ гектаров.

22. Фактическое  местонахождение  кооператива  (основных производственных

фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

23. Необходимая сумма гранта  на  развитие  материально-технической  базы

кооператива ______________ рублей.

24. Мною подтверждается, что сведения,  содержащиеся в заявке, достоверны

и соответствуют представленным документам.

Настоящим даю свое согласие на передачу  и  обработку  моих  персональных

данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в  полном  объеме  ознакомлен  со  всеми  нормативными

правовыми   актами    (включая  приказы  управления  сельского  хозяйства

Тамбовской области), регулирующими правоотношения в сфере  предоставления

гранта,   а  также  с  законодательством  в  сфере  сельского  хозяйства,

необходимым для исполнения условий предоставления гранта.

Руководитель          ________________________    "___" __________ 20__г.

кооператива    м.п.      (Ф.И.О., подпись)         (дата представления)