Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

  Штамп организации                В  администрацию  Мичуринского  района

(для юридических лиц)              ______________________________________

                                         (наименование муниципального

                                                образования)

                                   Заявитель ____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                     паспортные данные, для юридических

                                   ______________________________________

                                    лиц: полное наименование, ОГРН/ИНН),

                                   ______________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес места

                                   ______________________________________

                                       регистрации, места нахождения)

                               Заявление

       о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу предоставить разрешение на осуществление  плановых (аварийных)

(ненужное зачеркнуть) земляных работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место проведения работ)

Работы планируется проводить подрядным (хозяйственным) способом:

                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (указать наименование подрядной организации)

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок проведения земляных работ с _____________ по ______________.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую в срок до ________.

Результаты предоставления муниципальной  услуги  прошу  (нужное  отметить

в квадрате)

/-\

| | Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | Выдать через многофункциональный центр

\-/

/-\

| | Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ ______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Заявитель

_________________________________________         _______________________

         (фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

Дата "___" __________ 20__ г.