Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан"

                               __________________________________________

                               Наименование органа государственной власти

                               __________________________________________

                                 ФИО (последнее - при наличии) заявителя

                               __________________________________________

                                            Адрес заявителя

                               __________________________________________

                                       Номер телефона (при наличии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

               о предоставлении государственной услуги

    Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

_________________________________________________________________________

       Мера социальной поддержки Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

            ФИО льготополучателя, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                    Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

         Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

Члены семьи льготополучателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

              ФИО (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Адрес регистрации

Прошу   перечислять  денежные   средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ФИО (последнее - при наличии) получателя

Адрес доставки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

На почтовое отделение

_________________________________________________________________________

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления  государственной  услуги  и  предупрежден (а) об уголовной

ответственности,  предусмотренной   ст. 159.2  УК РФ,  за  предоставление

заведомо  ложных и (или)  недостоверных  сведений,  умолчание  о  фактах,

влекущих прекращение мер социальной  поддержки,  и  обязуюсь своевременно

извещать в течение  1  месяца  после  их  наступления (переход  из  одной

категории льготников в другую, изменение состава семьи, места жительства

(постоянная  или  временная  регистрация),  вида  жилья,  площади  жилья,

окончания образовательной организации по очной форме и т.д.).

__________________

__________________

      Дата                              Подпись заявителя

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________                      _________________________________

      Дата                                 Подпись ответственного лица

----------------------------------

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________                      _________________________________

      Дата                                 Подпись ответственного лица