Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

объекта капитального строительства

(в том числе внесение изменений

в разрешение на строительство объекта

капитального строительства и внесение

изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства в связи

с продлением срока действия такого разрешения)"

Форма документа

                                  В Администрацию Мичуринского района

                                  Застройщик ____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                             полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство (реконструкцию) (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром

_________________________________________________________________________

            для линейных объектов - описание местоположения)

     Правоустанавливающий(ие) документ ы) на земельный участок: _________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа(ов))

_______________________________ от "____" ___________ 20____ г. N _______

     Строительство    (реконструкция)  объекта  будет  осуществляться  на

основании:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                 его реквизиты либо реквизиты решения

_________________________________________________________________________

    об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории -

                   применительно к линейным объектам)

     Проектная документация на строительство объекта разработана:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                       организации, юридический адрес)

     Положительное заключение экспертизы получено _______________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование организации, выдавшей положительное

               заключение экспертизы проектной документации,

_________________________________________________________________________

        и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной

                               документации)

     Дополнительно информирую:

     Работы    будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, юридический адрес)

в соответствии с договором от "____" _________________ 20___ г. N ______.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию _________________________.

                                (наименование муниципального образования)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

| | выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | выдать через многофункциональный центр

\-/

     Заявитель: ____________ __________________________________

                  (подпись)  (фамилия, имя, отчество полностью)

     Дата "__" ___________ 20___ г.