Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской области
на грантовую поддержку сельскохозяйственных
потребительских кооперативов в рамках подпрограммы
"Развитие отраслей агропромышленного комплекса"

                                                                    Форма

                                   В   конкурсную   комиссию   по  отбору

                                   претендентов на предоставление грантов

                                   в сфере сельского хозяйства

                      Заявка на участие в конкурсе

                           (далее - заявка)

1. Данные кооператива:

наименование ____________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

2. Данные руководителя кооператива (далее - участник отбора):

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

(в случае смены ФИО указываются все прежние ФИО) ________________________

пол (нужное подчеркнуть) муж./ жен. сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

гражданство: гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин, лицо

без гражданства (нужное подчеркнуть)

место постоянного жительства (регистрации): _____________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ________________ номер _______________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения ______________________________________________________.

3. Контактные номера телефонов __________________________________________

4. Адрес электронной почты _____________________________________________.

5. Фактическое  местонахождение  кооператива  (основных  производственных

фондов): _______________________________________________________________.

6. Количество членов кооператива на момент подачи заявки, включая

участника отбора _______________________________________________________.

7. На момент подачи заявки на  расчетном  счету/счетах  участника  отбора

находятся денежные средства в сумме _____________________________ рублей.

8. Необходимая сумма  гранта  на  развитие  материально-технической  базы

кооператива _____________________________________________________ рублей.

9. Настоящим подтверждаю, что ________________________ (участник отбора):

  не являюсь  или  ранее  не   являлся  получателем  грантов на развитие

материально-технической  базы  либо   с   даты   полного  освоения  ранее

полученного   гранта   при   условии   достижения   плановых  показателей

деятельности  (результатов  предоставления  гранта)  ранее реализованного

проекта    грантополучателя    в    полном   объеме   прошло   не   менее

12  месяцев   (отметить  да/нет,   указать   год   получения   поддержки)

________________________________________________________________________;

  ознакомлен в  полном  объеме  со  всеми  нормативными правовыми  актами

(включая приказы управления сельского  хозяйства  области), регулирующими

правоотношения в сфере предоставления гранта, а также с законодательством

в   сфере   сельского   хозяйства,  необходимым  для  исполнения  условий

предоставления гранта;

  предоставил достоверные  сведения  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых

документах.

10. Настоящим даю согласие на:

  публикацию  (размещение)  в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет" информации о кооперативе, о настоящей заявке и иной информации

о кооперативе, связанной с конкурсным отбором;

  осуществление в отношении кооператива управлением  сельского  хозяйства

области  и  органами  государственного  финансового   контроля   проверки

соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта;

  передачу  и  обработку  моих  персональных  данных   в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Участник отбора       _______________________   "___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)        (Ф.И.О., подпись)        (дата представления)