Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка на учет и направление детей

в образовательные учреждения Мордовского района,

реализующие образовательные программы

дошкольного образования"

Образец

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

наименование образовательного учреждения

     Сведения о ребенке:

     Фамилия _________________________________________

     Имя _____________________________________________

     Отчество (при наличии) __________________________

     Дата рождения: __________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

     Сведения о заявителе:

     Фамилия _________________________________________

     Имя _____________________________________________

     Отчество (при наличии) ____________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ______________________________

Имеется право преимущественного приема в учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет,  если  Да  -  указать  фамилию,  имя, отчество (при наличии)

братьев  и  (или)  сестер,  совместно проживающих с ребенком и посещающих

учреждение   Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)

отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

Да/нет

     Направленность группы ______________________________________________

общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с

_________________________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе

_________________________________________________________________________

полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

            указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     "__" ___________ 20__ г. __________ _____________________

              дата              время     (подпись заявителя)