Приложение N 1. Заявление о заключении договора о безвозмездной передаче жилого помещения в муниципальную собственность

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 мая 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 18 мая 2020 г. N 2113

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора о
безвозмездной передаче жилых
помещений в муниципальную
собственность" на территории
городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 31 декабря 2013 г.,
25 августа, 16 ноября 2015 г., 20 января,
15 апреля 2016 г., 26 апреля, 24 ноября 2017 г.,
26 июня 2018 г., 18 мая 2020 г.)

                                       Главе города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       гр.

                                       проживающего (их)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почтовый   адрес,   N домашнего  и

                                       рабочего телефона

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о безвозмездной передаче

            жилого помещения в муниципальную собственность

     Прошу (сим) принять  в муниципальную собственность  жилое помещения,

расположенное  по адресу: ________________________________, принадлежащее

мне  (нам)  на  праве  собственности  (совместной,  долевой,  полной)  на

основании   договора  о  безвозмездной  передаче  жилья  в  собственность

от "____"______________________________N_____________, что подтверждается

свидетельством о государственной регистрации права N____________________.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке	Родственные отношения	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на передачу жилого помещения в муниципальную собственность
1
2
3

     Мне известно об ответственности за достоверность сведений  о  лицах,

зарегистрированных совместно со мной в данном жилом помещении.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что  мне  известно  содержание  и

смысл  статьи 9.1.  Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации жилищного  фонда в Российской  Федерации".  Указанное  жилое

помещение является для меня единственным местом постоянного   проживания,

свободным от обязательств

     Ф.И.О. получателя(ей) муниципальной услуги;

     Дата _________________                     Подпись _________________

Заявление принял,

личность заявителя удостоверил,             _____________________________

регистрацию по месту жительства проверил      (подпись, ФИО специалиста)