Приложение N 3. Заявление о зачислении

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
общеобразовательную организацию
города Тамбова"

                                     Директору __________________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                       (фамилия, инициалы директора)

                                     ___________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     тел: _______________________________

                                     мобильный телефон __________________

                                     адрес эл. почты ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата и место рождения)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование общеобразовательной организации, класс (отделение)

и организовать обучение моего ребенка на русском языке и изучение родного

_______________ языка.

     Сведения о наличии права первоочередного или преимущественного

приема _________________________________________________________________.

                              (имеются/не имеются)

     Сведения  о  потребности  ребенка  или  поступающего  в  обучении по

адаптированной  программе  и  (или)  в  создании  специальных условий для

обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями

здоровья  в  соответствии  с  заключением психолого-медико-педагогической

комиссии  (при  наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации __________________________________

                                             (требуется/не требуется)

     Даю свое согласие на обучение по адаптированной образовательной

программе (в случае необходимости) ______________________________________

                                                 (подпись)

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством     о    государственной    аккредитации,    уставом,    с

образовательными    программами    и    документами,    регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,  правами  и

обязанностями обучающихся ознакомлен ____________________________________

                                                  (подпись)

     Даю согласие на обработку персональных данных ______________________

________________________________________________________________________.

             (Ф.И.О субъекта персональных данных, подпись)

     Прошу проинформировать меня о принятом решении

________________________________________________________________________.

(указать способ получения результата: лично, по телефону, по электронной

                     почте, почтовым отправлением)

___________________     _________________________________________________

      (дата)                               (подпись