Приложение N 2. Примерный образец заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Уметского района, реализующие
программы общего образования"

ОБРАЗЕЦ

                                Руководителю (директору) ________________

                                                 наименование Организации

                                _________________________________________

                                        Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                                                  (директора) Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

 адрес  места  жительства  и  (или)  адрес  места пребывания ребенка или

поступающего

________________________________________________________________________.

Фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  родителя (ей)  (законного (ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес  места  жительства  и (или)  адрес места  пребывания  родителя (ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес (а)  электронной   почты,  номер (а)  телефона (ов)  (при  наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

Реквизиты  документа,  подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право *: да/нет ______________________________

                             Нужное подчеркнуть. Если да - указать Ф.И.О.

                          (при наличии) братьев и (или) сестер, совместно

                          проживающих с ребенком и посещающих Организацию

     Имею   внеочередное   или  первоочередное   право  на  зачисление  в

Организацию *: да/нет. __________________________________________________

             Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением  психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии) **: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность в создании специальных условий  для организации обучения

и  воспитания   обучающегося  с  ограниченными   возможностями   здоровья

в соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(при   наличии)   или   инвалида    (ребенка-инвалида)   в   соответствии

с индивидуальной программой реабилитации **: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На обучение  по адаптированной  образовательной программе  (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык образования (в случае  получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

_______________________________________________________________________.

     Родной язык из числа  языков народов  Российской Федерации (в случае

реализации  права  на изучение  родного  языка  из числа  языков  народов

Российской  Федерации,  в том  числе  русского  языка  как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления  общеобразовательной   организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном   номере   лицензии   на  осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством   о    государственной   аккредитации,   с

образовательными  программами  и другими  документами,  регламентирующими

организацию   и  осуществление  образовательной   деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен. (нужное подчеркнуть)

     На обработку  своих  персональных  данных  в порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                             нужное подчеркнуть

___________________                        ______________________________

 подпись заявителя                         Ф.И.О. (при наличии) заявителя

"___" ________ 20___ г.

 дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     ** Заполняется       только       при       наличии       заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии или  при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     *** Заполняется  родителем(ями)  (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.