Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма"

                                      В Муниципальное казенное учреждение

                                               "Долговой  Центр"

                                      Заявитель _________________________

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О,

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           адрес места  регистрации,

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              паспортные  данные)

                                      тел.: _____________________________

                                      e-mail: ___________________________

                                Заявление                                

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

являющий (ая) ся   нанимателем   жилого   помещения,   расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________,

прошу  дать  согласие  на  обмен жилого помещения,  занимаемого  мною  по

договору социального найма от "___" __________________________________ г.

________________________________________________________________________,

с гражданином являющимся нанимателем жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________.

     Сообщаю,  что  в числе членов семьи нанимателя отсутствуют граждане,

страдающие  одной  из  тяжелых  форм хронических заболеваний, указанных в

перечне,  предусмотренном  пунктом  4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса

Российской  Федерации (информация указывается в случае, если в результате

обмена вселение происходит в коммунальную квартиру).

     Согласие    членов    семьи    нанимателя   (в  том  числе  временно

отсутствующих) на осуществление обмена*:

Данные о членах семьи нанимателя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	родственные отношения	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Результаты  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  выдать при

личном обращении в  МКУ  "Долговой центр", в  многофункциональном центре,

направить по почте (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20 ___ г.                       _______________________

                                                         (подпись)

___________________________

     *  Согласие  на  осуществление  обмена  может  быть  предоставлено в

качестве отдельного документа.