Приложение N 2. Заявление о зачислении в класс ребенка или поступающего

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в муниципальные
образовательные организации Гавриловского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                        Руководителю (директору) ________________________

                                                 наименование Организации

                        _________________________________________________

                           Ф.И.О. (при наличии) руководителя (директора)

                                               Организации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                  дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

   адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                              поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес места  жительства  и  (или)  адрес  места  пребывания  родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес(а)   электронной   почты,   номер(а)   телефона(ов)  (при  наличии)

родителя(ей)     (законного(ых)     представителя(ей)     ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты   документа,   подтверждающего   установление  опеки  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

     Нужное  подчеркнуть.  Если да - указать Ф.И.О. (при наличии) братьев

и    (или)    сестер,  совместно  проживающих  с  ребенком  и  посещающих

Организацию Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в

     Организацию*: да/нет. ______________________________________________

     Нужное  подчеркнуть.  Если  да  -  указать  основания  права  приема

Потребность  в  обучении  по  адаптированной  образовательной программе в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)**: да/нет.

     (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

                  (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен.

нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен

                                            нужное подчеркнуть

_______________________ _________________________________________________

   подпись заявителя              Ф.И.О. (при наличии) заявителя

"___" _________________ 20___ г.

дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.