Приложение N 2. Заявление о зачислении в образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные организации
Петровского района, реализующие
программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                         Руководителю (директору)

                                         ________________________________

                                              наименование Организации

                                         ________________________________

                                               Ф.И.О. (при наличии)

                                         ________________________________

                                              руководителя (директора)

                                         ________________________________

                                                   Организации

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

               дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

   адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                           поступающего

________________________________________________________________________.

    Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес  места  жительства  и  (или)  адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес(а)   электронной   почты,   номер(а)  телефона(ов)  (при  наличии)

родителя(ей)      (законного(ых)      представителя(ей)   ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

Реквизиты  документа,  подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право*: да/нет ____________________________________

                     Нужное подчеркнуть.     Если да - указать Ф.И.О.

                                          (при наличии) братьев и (или)

                                          сестер, совместно проживающих

                                      с ребенком и посещающих Организацию

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию*:

да/нет.                __________________________________________________

Нужное подчеркнуть.          Если да - указать основания права приема

Потребность  в  обучении  по адаптированной образовательной  программе  в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

            (нужное подчеркнуть)

Потребность  в  создании специальных условий  для организации обучения  и

воспитания   обучающегося   с   ограниченными   возможностями здоровья  в

соответствии  с   заключением   психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии)     или   инвалида   (ребенка-инвалида)  в  соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации **: да/нет.

                                    (нужное подчеркнуть)

На обучение  по  адаптированной  образовательной  программе   (в   случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

Язык  образования  (в  случае  получения образования на родном языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

Родной  язык  из  числа  языков  народов Российской Федерации (в  случае

реализации  права  на  изучение родного языка из  числа  языков  народов

Российской  Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

Государственный   язык   республики   Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

С   уставом   Организации,   со  сведениями  о  дате  предоставления   и

регистрационном    номере   лицензии   на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством   о   государственной   аккредитации,  с

образовательными   программами  и другими документами, регламентирующими

организацию   и   осуществление   образовательной   деятельности,  права

и обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                             нужное подчеркнуть

На   обработку  своих  персональных  данных  в  порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                              нужное подчеркнуть

__________________      ___________________________________

 подпись заявителя        Ф.И.О. (при наличии) заявителя

"___" ________ 20__ г.

дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **   Заполняется       только       при       наличии     заключения

психолого-медико-педагогической комиссии или при  наличии  индивидуальной

программы реабилитации.

     *** Заполняется  родителем(ями)  (законным(ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.