Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

объекта капитального строительства

(в том числе внесение изменений

в разрешение на строительство объекта

капитального строительства и внесение

изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства в связи

с продлением срока действия такого разрешения)"

Форма документа

                                  В Администрацию Мичуринского района

                                  Застройщик ____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                             полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                Заявление

         о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу    внести    изменения    в  разрешение  на  строительство  от

"____"____________20__ г. N________________, выданного __________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                                 реестром,

_________________________________________________________________________

    для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

                наименования субъекта Российской Федерации и

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

     Разрешение на строительство продлить сроком до _____________________

     Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: _________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа(ов)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Администрацию

     К заявлению прилагаю следующие документы ___________________________

                         (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги прошу ______________

     (нужное отметить в квадрате)

	выдать при личном обращении в Администрацию
	выдать через многофункциональный центр

     Заявитель:

     ___________ ________________________ _________________

      (подпись)  (фамилия, имя, отчество)     (должность)

     Дата "__" _____________ 20____ г.