Приложение N 6. Заявка на участие в отборе

Приложение N 6
к Правилам
предоставления субсидий за счет
средств федерального бюджета и бюджета
Тамбовской области на возмещение части
затрат на уплату страховых премий, начисленных
по договорам сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства и (или) животноводства,
и (или) товарной аквакультуры (товарного
рыбоводства), в рамках подпрограммы
"Развитие отраслей агропромышленного
комплекса"

                                                                    Форма

                                Начальнику управления сельского хозяйства

                                Тамбовской области ______________________

                                _________________________________________

                                     (наименование участника отбора)

                                _________________________________________

                               (юридический и фактический адрес участника

                                                отбора)

                                _________________________________________

                               (адрес электронной почты участника отбора)

                             Заявка

                       на участие в отборе

     Прошу допустить к  участию  в отборе  на  предоставление субсидии на

возмещение   части затрат  на уплату  страховых  премий,  начисленных  по

договорам сельскохозяйственного страхования в области:

_________________________________________________________________________

       (растениеводства, животноводства, товарной аквакультуры

                      (товарного рыбоводства))

Субсидию прошу перечислить на счет страховой компании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование и реквизиты страховой компании)

Справочно:

является  плательщиком НДС ________ (да/нет), имеет освобождение (льготу)

по уплате НДС ________ (да/нет);

система налогообложения ________________________________________________.

     Настоящей    заявкой  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     осуществление    в  отношении  меня  (моего  хозяйства)  управлением

сельского  хозяйства  области  и  органами  государственного  финансового

контроля  проверки  соблюдения  целей,  условий  и порядка предоставления

субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель организации _____________   ________________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)