Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные организации
Мучкапского района, реализующие
программы общего образования"

                                                                  Образец

                            Руководителю (директору) ____________________

                            _____________________________________________

                                      наименование  Организации

                            _____________________________________________

                                  Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                       (директора) Организации

                                Заявление                                

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                                       указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                 дата рождения  ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

      адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или  поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия,  имя,  отчество (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес  места  жительства и  (или)  адрес  места  пребывания родителя (ей)

(законного (ых) представителя(ей) ребенка _______________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес  (а)  электронной  почты, номер(а) телефона (ов) (при наличии)

родителя(ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или  поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) _______________________________________________________________.

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*:

да/нет __________________________________________________________________

             Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО(при наличии)

                 братьев и (или) сестер,  совместно проживающих

                      с ребенком и  посещающих Организацию

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию*: да/нет ___________________________________________________.

                                     Нужное  подчеркнуть.

                           Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

        (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

                    (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен / не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа  языков  народов  Российской  Федерации  или на  иностранном языке)

Организацию*: да/нет ___________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской  Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка)

Организацию*: да/нет ___________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

___________________     _________________________________________________

 подпись заявителя                 ФИО(при наличии)  заявителя

"____" __________ 20 ____ г.

   дата подачи  заявления

____________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем  (ями)  (законным  (ыми)  представителем

(ями)) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.