Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год

Тарифное соглашение
в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год

С изменениями и дополнениями от:

16 марта, 31 мая 2021 г.

20 января 2021

г. Тамбов

Управление здравоохранения Тамбовской области в лице начальника управления М.В. Лапочкиной, действующего на основании Положения, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области в лице директора И.В. Комарова, действующего на основании Положения, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице директора Тамбовского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Е.Н. Семеновой, действующего на основании Положения о филиале и доверенности, Тамбовская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя С.И. Федотовой, действующего на основании Устава, и Региональная общественная организация "Ассоциация врачей Тамбовской области" в лице председателя Совета В.В. Милованова, действующего на основании Устава, заключили настоящее Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год (далее - Соглашение) о нижеследующем.

1. Общие положения

1.1. Настоящее Соглашение разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (далее - Постановление Правительства РФ N 2299), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), постановлением администрации Тамбовской области от 30.12.2020 N 1149 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (далее - Постановление администрации области N 1149) приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты 1 Российской Федерации совместным письмом МЗ РФ от 30.12.2020 N 11-7/И/2-20621 и ФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 (далее - Методика).

1.2. Предметом настоящего Соглашения являются согласованные сторонами способы оплаты медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, застрахованным на территории области, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа ОМС) медицинскими организациями области лицам, застрахованным за пределами ее территории.

1.4. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующими договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в сроки и на условиях, предусмотренных договорами.

Оплата медицинской помощи медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Тамбовской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

1.5. Для целей настоящего Соглашения используются следующие понятия и термины:

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - Базовая программа ОМС);

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой Программы ОМС (далее - Территориальная программа ОМС).

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

Прикрепленное население - лица, застрахованные по ОМС в Тамбовской области, получающие медицинские услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи и проживающие (пребывающие) на территории, находящейся в зоне обслуживания медицинской организации, или включенные по заявлению пациента в поименные списки, сформированные в соответствии с порядками организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению и выбора медицинской организации, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав РФ).

Оказание плановой первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной Программы государственных гарантий застрахованному лицу, обратившемуся в медицинскую организацию не по месту прикрепления, осуществляется только по направлению лечащего врача.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Скорая медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая гражданам в экстренной форме при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, а также обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях или на дому при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Посещение - контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (жалоб, объективного статуса, диагноза, рекомендаций, назначение лечения, записи динамического наблюдения за пациентом) с оформлением талона амбулаторного пациента.

Комплексное посещение - единица учета объемов амбулаторно-поликлинической помощи с профилактической и иными целями, включающая комплекс необходимых исследований и осмотров врачей-специалистов при проведении диспансеризации и профилактических осмотров в соответствии с порядками, утверждаемыми Минздравом РФ.

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания и оформлением одного статистического талона амбулаторного пациента с отметкой в нем всех посещений.

Посещение приемного отделения - случай оказания неотложной медицинской помощи, в том числе с использованием диагностических исследований, в приемном отделении стационара без последующей госпитализации.

Посещение по поводу диспансерного наблюдения - посещение с целью обследования с определенной периодичностью лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Профилактический медицинский осмотр - одна из форм активной медицинской помощи населению, проводимая в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Диспансеризация - комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подушевой норматив финансирования медицинской организации - показатель, отражающий размер средств на осуществление затрат по предоставлению медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом (хирургическом) приеме, необходимого для лечения среднего кариеса.

Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы с учетом дополнительных классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Базовая ставка (средняя стоимость законченного случая лечения) - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий.

Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Поправочные коэффициенты, устанавливаемые на территориальном уровне - коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения.

Коэффициент специфики - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе заболеваний.

Коэффициент уровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленный объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения - коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

1.6. Настоящее Соглашение является обязательным для исполнения всеми участниками системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области и распространяется на все медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Способы оплаты медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.1.1 изменен с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

2.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики - онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Минздравом РФ и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает, в том числе, расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий и тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

2.1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) (далее - КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

- за медицинскую услугу при оплате услуг диализа.

2.1.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

2.1.3.1. Способы оплаты медицинской помощи, используемые при оплате медицинской помощи, оказываемой каждой медицинской организацией, приведены в приложении N 1.

2.2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

2.2.1. По подушевому нормативу финансирования производится оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное застрахованное население.

Перечень расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования, включает в себя расходы на первичную медико-санитарную помощь (доврачебную, врачебную и первичную специализированную) оказываемую:

- участковой службой (врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами);

- врачами-специалистами, за исключением расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой не осуществляется по подушевому нормативу финансирования;

- средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием;

- врачами-специалистами с применением телемедицинских технологий;

- при проведении тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включается размер средств направляемых:

- на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, на оплату услуг позитронно-эмиссионной томографии и других видов исследований в рамках установленных объемов по отдельным видам исследований;

- на оплату посещений в неотложной форме;

- на оплату:

- стоматологической медицинской помощи, оказываемой стоматологическими поликлиниками, являющимися самостоятельными юридическими лицами, и не оказывающими медицинскую помощь по иным врачебным специальностям;

- медицинской помощи, оказываемой врачами акушерами-гинекологами;

- медицинской помощи, оказываемой в травматологических пунктах;

- медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья;

- медицинской помощи, оказываемой врачом-урологом с проведением операции в диагностических целях (биопсия);

- услуг диализа.

Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, установлен приложением N 2.

2.2.2. За единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

- по видам помощи, не входящим в подушевое финансирование;

- в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- в медицинских организациях других субъектов лицам, застрахованным на территории области;

- в медицинских организациях области лицам, застрахованным на территории других субъектов.

Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи, установлен приложением N 3.

2.2.3. Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с порядком, установленным приказом Минздрава РФ.

При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

2.2.4. Оплата профилактического медицинского осмотра в рамках диспансерного наблюдения (первое посещение в году) проводится с обязательным указанием в реестре признака "Диспансерное наблюдение".

Все последующие посещения при диспансерном наблюдении в течение года оформляются как посещения с профилактическими целями с обязательным указанием в реестре признака "диспансерное наблюдение". Случай обращения пациента группы "диспансерного наблюдения" по поводу заболевания оформляется как обращение или разовое посещение в связи с заболеванием, с указанием в реестре признака "диспансерное наблюдение".

2.2.5. В центрах здоровья оплата медицинской помощи осуществляется за посещение:

- при проведении комплексного обследования (один раз в отчетном году);

- при обращении для динамического наблюдения (повторное посещение).

2.2.6. Оплата медицинской помощи, оказываемой врачами-стоматологами стоматологических поликлиник, являющихся самостоятельными юридическими лицами, и не оказывающими медицинскую помощь по иным врачебным специальностям, осуществляется за посещение, за обращение, исходя из фактического количества выполненных в рамках оказания стоматологической помощи условных единиц трудоемкости и утвержденной стоимости условной единицы трудоемкости (УЕТ).

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

2.2.10. Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется за посещение.

2.2.11. Оплата медицинской помощи при проведении амбулаторного диализа осуществляется за одну услугу диализа и (или) один день обмена перитонеального диализа. За единицу объема медицинской помощи принимается лечение в течение одного месяца и учитывается как одно обращение. Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа.

Реестр счетов на оплату законченного случая (обращения) оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг диализа или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.

2.2.12. При невозможности оказания медицинской помощи в полном объеме, медицинская организация обеспечивает оказание медицинской помощи в других медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление соответствующих видов работ (услуг).

2.2.13. Медицинские организации обязаны вести раздельный учет объемов:

I. посещений с профилактической и иными целями:

1. комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров:

1.1 комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров взрослого населения (включая первое посещение для проведения диспансерного наблюдения), в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

1.2. комплексные посещения в связи с прохождением несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них;

2. комплексные посещения при проведении диспансеризации:

2.1. комплексные посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (первый этап), в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

2.2. комплексные посещения в связи с диспансеризацией пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

3. посещения с иными целями:

3.1. посещения по поводу диспансерного наблюдения (за исключением первого посещения) с обязательным указанием в реестре признака "диспансерное наблюдение";

3.2. посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (2 этап);

3.3. разовые посещения в связи с заболеванием;

3.4. посещения центра здоровья:

- посещения центра здоровья с проведением комплексного обследования;

- посещения центра здоровья для динамического наблюдения;

3.5. комплексное посещение (обследование) на базе мобильного диагностического комплекса.

3.6. посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

3.7. посещения центров амбулаторной онкологической помощи;

3.8. посещения с другими целями:

- посещения с целью патронажа;

- посещения в связи с другими обстоятельствами (получение санаторно-курортной карты, справки, других медицинских документов);

3.9. консультации врачей-специалистов (в том числе дистанционные);

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания.

2.2.14. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.2.15 изменен с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

2.2.15. Подушевое финансирование медицинских организаций осуществляется () по фактическим дифференцированным подушевым нормативам, определенным для i-той медицинской организации на год () и численности застрахованного населения, обслуживаемого i-й медицинской организацией ():

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного в соответствии с Порядком оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, установленному приложением N 4.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива для i-той медицинской организации с учетом поправочного коэффициента (ПК), приводящего объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам финансирования амбулаторной медицинской помощи к общему объему средств предназначенных на подушевое финансирование медицинских организаций:

Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования i-той медицинской организации () определяется исходя базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (), с учетом коэффициентов, определенных для каждой медицинской организации (приложения N 5, N 6):

- коэффициента специфики оказания медицинской помощи ();

- коэффициента уровня оказания медицинской помощи, учитывающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации) ();

- коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, определенный для i-той медицинской организаций, ().

Коэффициент специфики оказания медицинской помощи () i-той медицинской организации учитывает половозрастной коэффициент дифференциации i-той медицинской организации.

На основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи за определенный период, предшествующий расчетному (год), для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения половозрастных коэффициентов в целом по Тамбовской области, применяемые для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации медицинских организаций при подушевом финансировании медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (приложение N 7).

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, численность застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

С учетом коэффициентов дифференциации по каждой половозрастной группе в целом по Тамбовской области и половозрастной численности застрахованных лиц, прикрепленных к каждой медицинской организации, определяются половозрастные коэффициенты дифференциации для медицинских организаций, применяемые при расчете коэффициента специфики оказания медицинской помощи.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (), поправочный коэффициент приведения (ПК) и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинских организаций (), определяются в соответствии с приложением N 4.

2.2.16. Объем средств для проведения вознаграждения по результатам оценки показателей результативности деятельности медицинской организации производится за счет зарезервированных средств в пределах 1,5% от объема средств на оплату профилактических осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, за счет средств предназначенных на подушевое финансирование медицинских организаций.

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (включая показатели объема медицинской помощи), и критерии их оценки (включая целевые значения), а также порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение указанных показателей установлен приложением N 9.

2.2.17. Счета за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом для медицинской организации в расчете на месяц () и численностью прикрепленного застрахованного населения () по состоянию на первое число отчетного месяца:

2.2.18. В целях раздельного формирования реестров счетов и счетов за первичную медико-санитарную помощь по подушевому нормативу финансирования, за медицинскую помощь, не включенную в подушевое финансирование и счетов для проведения межучрежденческих расчетов, медицинская организация направляет в территориальный фонд ОМС запрос на определение страховой принадлежности и прикрепления к медицинской организации всех пролеченных за отчетный период пациентов.

2.2.19. Учет прикрепления застрахованных граждан к медицинским организациям ведется территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальным фондом ОМС) в составе Регионального сегмента регистра застрахованных лиц на основании сведений о прикреплении гражданина к медицинской организации и участковому врачу (врачу-терапевту, врачу-педиатру или врачу общей практики), ежемесячно предоставляемых медицинскими организациями в соответствии с Порядком информационного взаимодействия, и имеющихся сведений о регистрации застрахованных граждан по месту жительства.

В случае обнаружения в сведениях, представленных медицинскими организациями, данных о прикреплении одного и того же гражданина к двум или более медицинским организациям (участковым врачам), действующей считается запись с более поздней датой подачи заявления о выборе медицинской организации и участкового врача.

Информация о прикреплении застрахованных граждан к медицинским организациям ежемесячно передается территориальным фондом ОМС в страховую медицинскую организацию, которая проводит сверку с медицинской организацией с составлением акта сверки.

Информация о численности застрахованного населения, прикрепленного на обслуживание, размещается на сайте территориального фонда ОМС по состоянию на первое числа каждого месяца в разрезе медицинских организаций.

2.2.20. Учет численности застрахованных граждан, прикрепленных к фельдшерским, фельдшерско-акушерским пунктам осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании Акта сверки численности, представляемого страховой медицинской организацией ежеквартально, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным кварталом.

2.2.21. Порядок проведения расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях.

Территориальный фонд проводит медико-экономический контроль поступивших от медицинских организаций реестров счетов и счетов и определяет итоговый размер финансирования с учетом расходов на оплату стоимости медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению в других медицинских организациях, с оформлением Акта расчетов по подушевому финансированию или Акта по межучрежденческим расчетам (при наличии).

Результаты медико-экономического контроля по реестрам счетов, а также сводную информацию о медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде лицам, прикрепленным к данной медицинской организации, в других медицинских организациях, территориальный фонд ОМС, передает страховой медицинской организации для оплаты оказанной медицинской помощи.

2.2.22. Порядок расчетов при оплате амбулаторно-поликлинической помощи по дифференцированному подушевому нормативу:

- сумма счета за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, определяется исходя из утвержденного подушевого норматива в расчете на месяц и численности прикрепленного застрахованного населения, без учета результатов медико-экономического контроля;

- сумма счета, предъявленная к оплате за первичную медико-санитарную помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому финансированию, уменьшается страховой медицинской организацией на стоимость медицинской помощи, оказанной прикрепленному к данной медицинской организации населению другими медицинскими организациями и включенной ими в реестры счетов по межучрежденческим расчетам.

2.2.23. Определение объема финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций, осуществляется в соответствии с Порядком оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой на единицу объема медицинской помощи, установленному приложением N 4.

Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций и объем финансового обеспечения в расчете на год (месяц) установлен приложением N 9.

Счета за первичную медико-санитарную помощь в части финансирования фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов предъявляются i-той медицинской организацией к оплате в соответствии с утвержденным объемом финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в расчете на месяц. В счете указываются фельдшерские, фельдшерско-акушерские пункты медицинской организации, с указанием численности прикрепленного застрахованного населения по каждому пункту по состоянию на первое число отчетного месяца.

Общий объем финансирования фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов i-той медицинской организации определяется:

2.2.24. В реестры счетов по случаям диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних включаются результаты осмотров врачами-специалистами и исследований, внесенные в медицинскую документацию. Контроль проведения диагностических исследований и осмотров специалистов (даты проведения, кратность) проводится в соответствии с приказами Минздрава РФ и нормативно-правовыми актами в сфере здравоохранения, принятыми на территории области.

2.2.25. Оплата обращения по поводу заболевания осуществляется за законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Случай лечения заболевания считается завершенным при наступлении медицинского исхода (улучшение, выздоровление) и/или организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в дневной стационар, перевода в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявки пациента, прекращения наблюдения и т.п.).

Коэффициенты стоимости обращения с учетом рекомендуемой кратности посещений по поводу заболеваний по врачебным специальностям установлены в приложении N 10.

Оплата случаев лечения с кратностью менее двух посещений производится за фактически проведенные посещения.

При одновременном оказании медицинской помощи (в один день) в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний врачами разных специальностей к оплате предъявляются два и более посещения и/или обращения.

Оплата обращения по поводу заболевания в амбулаторных условиях осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения случая.

2.2.26. Тарифы на посещения и обращения устанавливаются в зависимости от уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

Распределение медицинских организаций по уровням оказания амбулаторно-поликлинической помощи установлено приложением N 11.

2.2.27. Особенности представления к оплате обращений по поводу заболевания.

Обращение по поводу заболевания предполагает наличие двух и более посещений врача одной специальности при неизменности или преемственности диагнозов, установленных при каждом посещении пациентом врача.

Одновременно в одном обращении по поводу заболевания могут присутствовать посещения с диагнозами, входящими в один диапазон кодов МКБ по перечню:

- Инфекционные болезни (A00-B99) и Болезни мочеполовой системы (N 00 - N 99);

- Новообразования (C00 - D48)

- Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50 - D89)

- Болезни эндокринной системы (E00 - E90)

- Болезни нервной системы (G00 - G99) и психические расстройства (F00 - F99)

- Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00 - H59)

- Болезни уха и сосцевидного отростка (H60 - 95)

- Болезни системы кровообращения (I00 - I99)

- Болезни органов дыхания (J00 - J99)

- Заболевания зубов и полости рта (K00 - K22)

- Болезни органов пищеварения (K23 - K93)

- Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)

- Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00 - M99)

- Беременность и роды (O00 - O99) и Факторы и поводы обращения (Z00-Z99)

- Перинатальный период (P00 - P96)

- Врожденные аномалии (Q00 - Q99)

- Симптомы признаки (R00 - R99)

- Травмы (S00-T98)

Дата начала обращения определяется как дата первого врачебного посещения (в медицинской организации или на дому) по поводу определенного заболевания. Дата окончания обращения - как дата последнего посещения в рамках данного обращения.

В состав посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, не включаются посещения в связи с оказанием неотложной помощи и разовые консультации врачей других специальностей.

Если в рамках одного обращения по поводу заболевания рекомендована консультация врача-специалиста, который назначает пациенту лечение с последующим посещением для наблюдения, данный случай оформляется как отдельное обращение.

При длительном лечении или наблюдении (более двух месяцев) по поводу отдельных заболеваний или состояний (травмы, перенесенный инфаркт, инсульт, послеоперационные состояния, наблюдение за беременными и т.д.), возможно представление на оплату нескольких обращений, но не более одного обращения за отчетный период и месяц предшествующий отчетному с результатом "лечение продолжено" либо "динамическое наблюдение".

В случае неявки пациента на очередное плановое посещение в течение 14 календарных дней, случай лечения закрывается и представляется на оплату в отчетном или в следующем за отчетным периоде с результатом "лечение прервано по инициативе пациента".

В случае если в реестре счетов за отчетный период зафиксировано более одного обращения за медицинской помощью одного пациента по одному и тому же поводу (диагнозу), указанные случаи обращения подлежат медико-экономической экспертизе.

2.3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и дневных стационаров всех типов.

2.3.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара установлен приложением N 12.

2.3.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров всех типов установлен приложением N 13.

2.3.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по клинико-статистическим группам (далее - КСГ) осуществляется во всех страховых случаях за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (раздел 1 Программы).

Для случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара - по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую КСГ заболеваний, приведенных в приложении N 14.

Для случаев оказания первичной специализированной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара,

- по стоимости законченного случая (Ссл), входящего в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ) заболеваний, приведенных в приложении N 15.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в условиях круглосуточного стационара осуществляется за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

2.3.4. Реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях, представляются на оплату за отчетный месяц в рамках установленных объемов.

2.3.5. Стоимость одного случая госпитализации (Ссл) по клинико-статистической группе, определяется по следующей формуле:

,

где:

- размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ, рассчитываемый по формуле:

,

где:

- коэффициент специфики для конкретной клинико-статистической группы;

- коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи;

- коэффициент сложности лечения пациента.

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка БС) определяется по формуле:

где:

ОС - объем финансовых средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ;

Чсл - общее плановое количество случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ;

СПК - средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ, определяемый по формуле:

Стоимость 1 случая проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых определяется с учетом доли заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев лекарственной терапии по формуле:

,

где:

- размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации

- доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (приведена в таблице);

- поправочный коэффициент оплаты.

где:

- коэффициент подуровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент

- коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая.

2.3.6. Перечень КСГ с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, справочник кодов Номенклатуры медицинских услуг, с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код; алгоритмов, определяющих однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев представлен в Методических рекомендациях и размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС для использования в работе участниками системы ОМС.

2.3.7. Особенности использования коэффициента уровня оказания медицинской помощи.

2.3.7.1. При определении стоимости законченного случая в условиях круглосуточного стационара в медицинских организациях разного уровня, к КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология", "Онкология", "Инфекционные болезни" (лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19) в том числе в условиях дневного стационара, коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается не менее 1.

2.3.8. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

2.3.8.1. К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3-х дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

Перечень КСГ, по которым оплату медицинской помощи необходимо осуществлять в полном объеме независимо от длительности лечения, приведены в Приложении N 16.

2.3.8.2. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данного случаев лечения к конкретной КСГ, перечень которых приведен в Приложении N 17, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 40% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 70% от стоимости КСГ.

В целях определения размера оплаты в реестрах-счетов следует сделать отметку: "случай закончен" либо "случай прерван".

2.3.8.3. Оплата прерванных случаев лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в случае перевода на долечивание:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".

2.3.8.4. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-й оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

2.3.8.5. Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

- проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата одного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение").

Также по двум КСГ осуществляется оплата в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия.

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

2.3.8.6. В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, определенному Приложением N 18, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

2.3.8.7. В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.3.8.8. В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования, за исключением медицинских организаций, имеющих лицензию по профилю "онкология".

2.3.9. Использование коэффициентов сложности лечения.

Коэффициент сложности лечения учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам.

При оплате случаев лечения в круглосуточном стационаре и в условиях дневных стационаров применяются следующие коэффициенты сложности лечения пациента:

N	Случаи, для которых установлен КСЛП	Пороговые значения КСЛП
1	Предоставление спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний)	1,3

2.3.10. Информация о примененном КСГ и использованных дополнительных коэффициентах, влияющих на стоимость случая, передается в реестре оказанной медицинской помощи.

Кодировка примененного дополнительного коэффициента к тарифу на КСГ:

- "0" - дополнительные коэффициенты не применяются;

- "2" - прерванный случай лечения;

- "4" - необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний).

2.3.11. Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, приложение N 19.

Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов, приложение N 20.

Коэффициенты уровней (подуровней) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневных стационаров всех типов установлены приложением N 21.

2.3.12. Базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи составляет: для круглосуточного стационара - 23456,23 рублей, для стационара дневного пребывания, дневного стационара и стационара на дому - 13285,05 рублей.

2.3.13. Особенности оплаты случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программой перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень).

В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ-10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение (в том числе, в той же медицинской организации) в рамках оказания специализированной медицинской помощи с оплатой случая лечения по КСГ.

2.3.14. В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

2.3.15. В условиях дневного стационара с целью проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также криоконсервации и размораживания эмбрионов предусмотрены КСГ ds02.008 - ds.02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день.

Информация об изменениях:

Пункт 2.3 дополнен подпунктом 2.3.16 с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

2.3.16. Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому, оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

2.4. Порядок оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

2.4.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен приложением N 22.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации.

За вызов осуществляется оплата:

- оказания скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса;

- оказание скорой медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тамбовской области, лицам застрахованным за пределами Тамбовской области.

Подушевое финансирование медицинских организаций осуществляется () по фактическим дифференцированным подушевым нормативам, определенным для j-той группы, к которой отнесена i-ая медицинская организация () и численности застрахованного населения, обслуживаемого i-й медицинской организацией ():

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного в соответствии с Порядком определения нормативов расходов по скорой медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе на основе подушевого норматива финансирования, установленному приложением N 23.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для медицинских организаций определяется в расчете на 1-го застрахованного исходя из дифференцированного подушевого норматива с учетом поправочного коэффициента (ПК), приводящего объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи к общему объему средств предназначенных на подушевое финансирование скорой медицинской помощи:

Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования для j-той группы () определяется исходя базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи () с учетом коэффициента специфики оказания медицинской помощи для j-той группы, определенной исходя из коэффициентов специфики, определенных для каждой медицинской организации.

При расчете коэффициента специфики оказания скорой медицинской помощи i-й медицинская организация используются половозрастные коэффициенты.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц распределяется на половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

На основании фактических данных об объемах и стоимости скорой медицинской помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному (год), рассчитываются единые значения половозрастного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в целом по Тамбовской области (приложение N 24).

С учетом коэффициентов дифференциации по каждой половозрастной группе в целом по Тамбовской области и половозрастной численности застрахованных лиц, прикрепленных к каждой медицинской организации, определяются половозрастные коэффициенты дифференциации для медицинских организаций, применяемые при расчете коэффициента специфики оказания скорой медицинской помощи.

Распределение медицинских организаций по группам дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, вне медицинской организации, с учетом коэффициентов специфики оказания скорой медицинской помощи установлено приложением N 25.

Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (), поправочный коэффициент приведения () и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования группам дифференциации медицинских организаций (), определенные в соответствии с приложением N 23.

2.4.2. При формировании реестров счетов и счетов на оплату скорой медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (в том числе при оказании скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса).

2.4.3. Счета за оказанную скорую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с фактическим дифференцированным подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи для j-той группы медицинских организаций () в расчете на месяц и численности застрахованного населения, обслуживаемого медицинской организацией ():

Численность застрахованного населения, обслуживаемого медицинскими организациями, ежемесячно размещается на сайте территориального фонда ОМС в разрезе медицинских организаций.

2.4.2. При формировании реестров счетов и счетов на оплату скорой медицинской помощи отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (в том числе при оказании скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса).

2.4.3. Счета за оказанную скорую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, предъявляются к оплате в соответствии с фактическим дифференцированным подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций () в расчете на месяц и численности застрахованного населения, обслуживаемого медицинской организацией ():

Численность застрахованного населения, обслуживаемого медицинскими организациями, ежемесячно размещается на сайте территориального фонда ОМС в разрезе медицинских организаций.

2.4.4. Счета на оплату скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса формируются исходя из стоимости вызова скорой медицинской помощи и представляются на оплату отдельным счетом.

2.4.5. Реестры счетов и счета на оплату скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Тамбовской области, формируются исходя из стоимости вызова скорой медицинской помощи и представляются на оплату в территориальный фонд ОМС.

2.5. Порядок и условия оплаты отдельных медицинских (диагностических) услуг.

2.5.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих отдельные диагностические (лабораторные) исследования, оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи, установлен приложением N 26.

2.5.2. Перечень отдельных диагностических (лабораторных) исследований, проводимых медицинскими организациями установлен приложением N 27.

Формирование реестров счетов и счетов производится в соответствии с перечнем диагностических (лабораторных) исследований и по тарифам на указанные исследования.

2.5.2. Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь при наличии медицинских показаний, в сроки, установленные Программой в соответствии с номенклатурой медицинских услуг:

- компьютерную томографию (в том числе позитронно-эмиссионную компьютерную томографию);

- магнитно-резонансную томографию;

- ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы;

- эндоскопические диагностические исследования;

- молекулярно-генетические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- гистологические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- цитологические исследования (жидкостным методом);

- обследования на ВИЧ методом ИФА;

- электроэнцефалография с видеомониторингом (дети).

2.5.3. Порядок маршрутизации пациентов для направления на указанные диагностические исследования устанавливается приказом управления здравоохранения области.

2.5.4. Медицинская организация, которой установлены объемы диагностических исследований, формирует реестр счетов на каждое выполненное исследование с обязательным указанием медицинской организации, выдавшей направление, и представляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для проведения медико-экономического контроля.

2.5.5. Результаты медико-экономического контроля по реестрам счетов территориальный фонд ОМС передает страховой медицинской организации для оплаты оказанных медицинских услуг.

2.5.6. При проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения оплата исследований кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, маммографических исследований, в том числе на базе передвижных мобильных комплексов, осуществляется страховой медицинской организацией в рамках межучрежденческих расчетов.

Оплата лабораторных исследований на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19 и телемедицинских консультаций осуществляется также в рамках межучрежденческих расчетов.

Медицинская организация, которой установлены объемы, формирует реестр счетов на каждое выполненное исследование с указанием медицинской организации, выдавшей направление и представляет реестр счетов в территориальный фонд ОМС для проведения медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация при проведении окончательного расчета уменьшает объем средств для медицинской организации, направившей на исследование, на сумму средств, перечисленных за проведенные исследования в рамках межучрежденческих расчетов.

2.6. Порядок представления реестров счетов на оплату медицинской помощи.

2.6.1. Формирование реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи производится раздельно по категориям пролеченных больных: лица, застрахованные на территории Тамбовской области и лица, застрахованные за пределами Тамбовской области (далее - иногородние застрахованные).

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, а также реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках базовой территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, представляются в территориальный фонд ОМС.

Состав и форматы файлов обмена информацией между медицинскими организациями, СМО и территориальным фондом ОМС устанавливаются Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Тамбовской области (далее - Порядок информационного взаимодействия), размещенном на сайте территориального фонда ОМС.

2.6.2. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи представляются за отчетный месяц. В реестры счетов по амбулаторно-поликлинической помощи могут включаться случаи лечения за месяц, предшествующий отчетному.

2.6.3. Медицинская организация формирует и представляет отдельно следующие виды реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи:

- за высокотехнологичную медицинскую помощь;

- за специализированную медицинскую помощь в условиях стационара, оплачиваемую по КСГ;

- за медицинскую помощь в условиях стационара дневного пребывания, дневного стационара, стационара на дому, оплачиваемую по КСГ;

- на финансирование фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования, в том числе по случаям проведения:

- профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения, в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

- профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;

- диспансеризации определенных групп взрослого населения (первый этап), в том числе проведенные на базе мобильного медицинского комплекса;

- за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную лицам, не прикрепленным к медицинской организации (для проведения межучрежденческих расчетов);

за амбулаторно-поликлиническую помощь, оплата которой не предусмотрена по подушевому нормативу финансирования*;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами акушерами-гинекологами;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами-дерматовенерологами (КВД);

- за медицинскую помощь, оказанную в травматологических пунктах;

- за медицинскую помощь, оказанную врачами-урологами с проведением диагностической операции (биопсии);

- за медицинские услуги, оказанные в центрах здоровья;

- за медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме;

- за услуги диализа;

- за стоматологическую медицинскую помощь (самостоятельные стоматологические поликлиники);

- за проведение профилактических мероприятий (для медицинских организаций, не финансируемых по подушевому нормативу):

- диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

- диспансеризация определенных групп взрослого населения;

- диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап);

- за отдельные диагностические исследования, установленные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (кроме услуг, указанных в п. 2.5.6);

- за отдельные диагностические исследования, установленные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и указанных в п. 2.5.6 (в т.ч. для межучрежденческих взаиморасчетов);

- за оказание скорой медицинской помощи, оплата которой предусмотрена по подушевому нормативу финансирования;

- за оказание скорой медицинской помощи, оплата которой предусмотрена за вызов:

- оказание скорой медицинской помощи с проведением процедуры тромболизиса;

- оказание скорой медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тамбовской области, лицам застрахованным за пределами Тамбовской области.

При этом, по каждому из вышеперечисленных видов счетов, за исключением счетов за высокотехнологичную медицинскую помощь и за законченный случай при проведении различных видов диспансерных осмотров, следует формировать отдельные реестры счетов и счета по случаям оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования.

2.6.4. Оплата случаев оказания медицинской помощи производится по тарифам, действующим на дату окончания лечения.

2.6.5. Медицинская организация вправе повторно в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, представить в территориальный фонд случаи оказания медицинской помощи, ранее отклоненные от оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Счета, представленные для оплаты с нарушением указанных сроков оплате не подлежат.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Информация об изменениях:

Пункт 3.1 изменен с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливаются в соответствии со статьями 30 и 35 Федерального закона N 326-ФЗ и определяются в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи и дифференцированные подушевые нормативы включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.2. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи являются едиными для всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих территориальную программу ОМС.

Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

3.3. Дифференцированные подушевые нормативы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях при подушевом финансировании устанавливаются для каждой медицинских организаций, а по скорой медицинской помощи при подушевом финансировании устанавливаются для групп медицинских организаций.

3.4. Тарифы устанавливаются исходя из объема финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, определенного Постановлением администрации области N 1149.

3.5. Тарифы на оплату медицинской помощи оказанной в амбулаторных условиях.

3.5.1. Средний размер финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС на 2021 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 4716,6 руб., в том числе:

с профилактической целью - 1668,3 рубля, из них: для проведения профилактических медицинских осмотров - 493,1 рубля, для проведения диспансеризации - 414,2 рубля; в неотложной форме - 362,1 рубля; в связи с заболеванием - 2684,3 рубля.

3.5.2. Размер базового подушевого норматива для оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, поправочный коэффициент приведения и размеры фактических дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, приложение N 28.

3.5.3. Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, приложение N 29.

3.5.4. Размер базового тарифа на обращение, поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений и тарифы на обращения по поводу заболеваний по врачебным специальностям и среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 30.

3.5.5. Размер базового тарифа на посещение, относительные коэффициенты стоимости посещения по врачебным специальностям, тарифы на посещения по врачебным специальностям, приложение N 31.

3.5.6. Тарифы на условную единицу трудоемкости (УЕТ) по стоматологической помощи, приложение N 32.

3.5.7. Размер базового тарифа, относительные коэффициенты стоимости посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме и тарифы на посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, в том числе посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущему амбулаторный прием, приложение N 33.

3.5.8. Тарифы на комплексные посещения при проведении профилактических мероприятий:

- комплексные посещения при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап), в том числе проводимой мобильной медицинской бригадой (ММБ) приложение N 34;

- комплексные посещения при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (законченных случаев по полу и возрасту), приложение N 35;

- комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров определенных групп взрослого населения, в том числе проводимых мобильной медицинской бригадой (ММБ) приложение N 36;

- комплексные посещения при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, приложение N 37.

3.5.9. Тарифы на проведение 2 этапа диспансеризации (посещения врачей, медицинские обследования), приложение N 38.

3.5.10. Тарифы на посещения Центров здоровья, приложение N 39.

3.5.11. Базовый тариф и коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты услуг диализа, приложение N 40.

3.5.12. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований, для которых Программой установлены нормативы, приложение N 41.

3.5.13. Тарифы на оплату медицинских услуг, за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований, финансируемых в соответствии с установленными Программой нормативами, приложение N 42.

3.6. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

3.6.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 5337,3 руб.

3.6.2. Перечень групп заболеваний в круглосуточном стационаре с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, коэффициентов специфики оказания медицинской помощи и условия применения коэффициентов уровня (подуровня) медицинской организации, приложение N 43.

3.6.3. Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, взрослые в круглосуточном стационаре, приложение N 44.

3.6.4. Тарифы, на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, с указанием доли заработной платы в составе тарифа, приложение N 45.

3.7. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов.

3.7.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 1225,9 руб.

3.7.2. Перечень групп заболеваний в дневных стационарах всех типов с указанием коэффициентов относительной затратоемкости по КСГ, коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, приложение N 46.

3.7.3. Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, взрослые в дневных стационарах всех типов приложение N 47.

3.8. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи.

3.8.1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 779,6 руб.

3.8.2. Размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, поправочный коэффициент приведения и фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования по группам медицинских организаций для финансирования скорой медицинской помощи, приложение N 48.

3.8.3. Тариф за вызов скорой медицинской помощи, приложение N 49.

3.9. Объем выполненных медицинских услуг при оказании стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях определяется на основании Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), приложение N 50.

Информация об изменениях:

Нумерация раздела изменена с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4.1. Территориальный фонд проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной базовой программе обязательного медицинского медицинскими организациями области лицам, по застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (далее - Контроль), по результатам которого направляет в медицинские организации соответствующие заключения.

4.2. Территориальный фонд проводит медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинскими организациями (далее - МЭК).

Заключения по результатам МЭК направляются территориальным фондом в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию. В страховую медицинскую организацию также направляются неотклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе.

4.3. Контроль по реестрам счетов и счетам за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями области в рамках базовой программы ОМС, а также МЭК по реестрам счетам и счетам за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями области в рамках территориальной программы ОМС, проводится территориальным фондом в соответствии со статьей 40 Федерального закона N 326-ФЗ, в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденном уполномоченным федеральным органом (далее - Порядок контроля).

4.4. При выявлении по результатам Контроля нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), территориальный фонд применяет санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, и не оплачивает или не полностью оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требует возврата денежных средств в территориальный фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

4.5. При принятии мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам Контроля территориальный фонд требует возврата медицинской организацией денежных средств в случае невозможности их удержания при оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

4.6. При выявлении по итогам проведения МЭК нарушений медицинской организацией обязательств, установленных Договором, территориальный фонд отклоняет от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требует от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

4.7. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от территориального фонда заключения по результатам МЭК, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

4.8. При проведении Контроля и МЭК территориальный фонд имеет право частично или полностью отказать в оплате счета медицинской организации в случае пересечения сроков лечения (как внутри медицинской организации, так и между различными учреждениями), в том числе в следующих случаях:

- одномоментное нахождение пациента в разных (в одном) подразделениях стационара, а также в стационарах разных медицинских организаций за исключением случаев лечения пациента в дневном стационаре по КСГеБ 18.002 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" и (или) случаев проведения услуг диализа в амбулаторных условиях;

- одномоментное оказание амбулаторно-поликлинической помощи по законченному случаю одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001) и одному диагнозу, кроме случаев экстренного направления на госпитализацию;

- одномоментное (в один день) оказание амбулаторно-поликлинической помощи одному застрахованному лицу несколькими врачами по одному тарифному профилю (справочник TERR001), за исключением стоматологической, гинекологической, онкологической помощи и посещений врача офтальмолога с проведением комплекса диагностики до операции и врача офтальмолога с проведением операции;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с разными диагнозами за исключением стоматологической помощи;

- одномоментный (в один день) осмотр пациента одним и тем же врачом по одному и тому же тарифному профилю (справочник TERR001) с применением разных тарифов (посещение в поликлинике, посещение на дому, профосмотр);

- оказание амбулаторно-поликлинической помощи в период пребывания застрахованного лица в условиях дневного стационара (кроме дня поступления, дня выписки, а также консультаций в медицинских организациях областного уровня и в межрайонных центрах);

- оказание амбулаторно-поликлинической помощи или медицинской помощи в стационаре одного дня пациенту, находящемуся в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления, дня выписки, а также консультаций в медицинских организациях областного уровня и в межрайонных центрах). При этом отклоняются амбулаторные посещения, случаи помощи в стационаре одного дня, а случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит оплате.

Вне зависимости от способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (обращение, посещение с профилактической целью, посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи), а также проведения сеансов диализа при контроле на возможное пересечение учитываются даты отдельных посещений, а не даты начала и окончания случая лечения.

При контроле на возможное пересечение двух и/или более обращений по одному тарифному профилю (справочник TERR001) учитываются даты отдельных посещений, а не период с даты начала по окончание случая лечения.

При наличии двух и/или более обращений по разным тарифным профилям (справочник TERR001) контроль на возможное пересечение не проводится.

Выявленные по остальным критериям случаи пересечения сроков лечения не оплачиваются в полном объеме, при этом медицинская организация вправе представить на оплату один из отклоненных случаев, в течение 7 календарных дней с момента получения акта МЭК.

Случаи пересечения сроков лечения между различными медицинскими организациями подлежат медико-экономической экспертизе по поручению территориального фонда.

При проведении медико-экономического контроля используются справочники соответствия, ведение которых осуществляет территориальный фонд ОМС в составе нормативно-справочной информации в соответствии с Порядком информационного взаимодействия.

При пересечении сроков оказания медицинской помощи в одной или нескольких медицинских организациях на медико-экономическом контроле отклоняются амбулаторные посещения, вызовы скорой помощи или пребывание в дневном стационаре в период лечения в круглосуточном стационаре, при этом случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит медико-экономической экспертизе или экспертизе качества медицинской помощи по поручению территориального фонда.

В ходе медико-экономического контроля проверяется:

- однократность включения оказанных услуг в случай лечения, за исключением стоматологической помощи и медицинских услуг в составе случаев лечения в стационарах всех типов;

- однократность первичного посещения с проведением комплексного обследования одним и тем же застрахованным гражданином центров здоровья в отчетном году; все последующие посещения считаются повторными и оплачиваются по соответствующему тарифу;

- наличие повторного представления на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, а также профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних и взрослого населения;

- одновременное представление к оплате отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации;

- возможность оплаты оказанной медицинской помощи в зависимости от установленного диагноза.

При повторном представлении на оплату случаев профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения, в счетах одной медицинской организации оплате подлежит первый из представленных на оплату случаев проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации.

Случаи проведения диспансеризации и профилактических осмотров, включающие осмотры специалистов по специальностям, отсутствующим в лицензии медицинской организации, не дефектуются при проведении МЭК.

При этом, на этапе медико-экономической экспертизы проводится оценка наличия договоров и соответствие проведенных осмотров лицензии медицинской организации, предоставившей медицинские услуги.

Обоснованность одновременного представления на оплату в реестре медицинских услуг отдельных посещений специалистов, включенных в случай диспансеризации и половозрастные сроки проведения диспансеризации оценивается в ходе проведения медико-экономической экспертизы по поручению территориального фонда.

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

4.3. При проведении МЭК реестров счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на год для данной медицинской организации с учетом поквартальной разбивки по следующим категориям:

I. посещений с профилактической и с иными целями:

1. посещения с профилактическими целями всего, а также по отдельным видам профилактических медицинских мероприятий (комплексных посещений):

а) профилактический медицинский осмотр, в том числе при первом посещении по поводу диспансерного наблюдения (включая осмотр, проведенный мобильной медицинской бригадой);

б) диспансеризация определенных групп взрослого населения (первый этап), включая случаи диспансеризации, проведенные мобильной медицинской бригадой;

в) диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

г) профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них.

2. посещения с иными целями.

II. посещений в связи с оказанием неотложной медицинской помощи;

III. обращений по поводу заболевания.

Оценка выполнения установленных объемов по обращениям и по посещениям с профилактической целью (включая диспансеризацию и медицинские осмотры в соответствии с Порядками) осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов.

Контроль и оплата объемов стоматологической помощи проводится по количеству УЕТ в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки с одновременным контролем объемов посещений и обращений.

Результаты контроля по случаям превышения объемов медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, не уменьшают объем подушевого финансирования медицинской организации за отчетный месяц.

Оценка выполнения установленных объемов по оказанию неотложной медицинской помощи осуществляется в пределах установленных объемов на год с учетом поквартальной разбивки, при этом отклонение от оплаты случаев оказания медицинской помощи производится только при превышении годовых объемов по неотложной помощи.

В случае превышения плановых объемов по амбулаторно-поликлинической помощи вопрос об их оплате рассматривается Комиссией по разработке территориальной программы ОМС с проведением коррекции плановых объемов медицинской помощи (в пределах объемов, установленных территориальной программой ОМС) на основании анализа выполнения объемов и с учетом обращений медицинских организаций.

4.4. При проведении МЭК реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного и дневных стационаров к оплате принимаются случаи оказания медицинской помощи в пределах установленных объемов на отчетный период (нарастающим итогом с начала года).

4.4.1. Оценка выполнения объемов по круглосуточному стационару производится отдельно:

а) по случаям КСГ, без учета объемов по профилю "Акушерство и гинекология" КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ 8 и 19 разделов; st 36.012 (для медицинских организаций, имеющих лицензию по онкологии);

б) по группам ВМП, без учета объемов по ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19).

Расчет превышения объемов определяется по следующей формуле:

где:

Vпрев - превышение установленных объемов медицинской помощи, не подлежащее оплате (без учета по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ 8 и 19 разделов; st36.012 (для медицинских организаций, имеющих лицензию по онкологии) и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19);

- фактические объемы медицинской помощи за отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

- фактические объемы медицинской помощи без учета по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение"; по профилю "Онкология" КСГ 8 и 19 разделов; st 36.012 (для медицинских организаций, имеющих лицензию по онкологии) и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19) (нарастающим итогом с начала года);

- установленные плановые объемы медицинской помощи на отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

- установленные на отчетный период (нарастающим итогом с начала года) плановые объемы медицинской помощи по учета КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ 8 и 19 разделов; st36.012 (для медицинских организаций, имеющих лицензию по онкологии) и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19).

При превышении установленных объемов оказания медицинской помощи по КСГ st02.003 "Родоразрешение", st02.004 "Кесарево сечение", по профилю "Онкология" КСГ 8 и 19 разделов; st 36.012 (для медицинских организаций, имеющих лицензию по онкологии) и ВМП Неонатология (группа N 18 и N 19), оплате подлежат все случаи лечения, при этом оценка выполнения объемов осуществляется нарастающим итогом с начала года в пределах установленных для данной медицинской организации плановых годовых объемов.

4.4.2. Оценка выполнения объемов по дневным стационарам производится с контролем объемов по случаям:

- по стационару дневного пребывания;

- по дневному стационару;

- по стационару на дому.

Превышение объемов определяется в случаях госпитализации по следующей формуле:

где:

Vпрев - превышение установленных объемов медицинской помощи, не подлежащее оплате;

Vоб/факт - фактические объемы медицинской помощи за отчетный период (нарастающим итогом с начала года);

Vискл/факт - фактические объемы медицинской помощи по КСГ 8 и 19 разделов (нарастающим итогом с начала года);

Vоб/пл - установленные плановые объемы медицинской помощи на отчетный период (нарастающим итогом с начала года).

Vискл/пл - установленные на отчетный период (нарастающим итогом с начала года) плановые объемы медицинской помощи по КСГ 8 и 19 разделов;

При превышении установленных объемов оказания медицинской помощи по КСГ 8 и 19 разделов; "Онкология" оплате подлежат все случаи лечения, при этом оценка выполнения объемов осуществляется нарастающим итогом с начала года в пределах установленных для данной медицинской организации плановых годовых объемов.

4.5. В случае невыполнения установленных объемов - производится перераспределение невыполненных объемов на последующий период, при этом в последующем плановые объемы учитываются нарастающим итогом.

4.6. Поквартальная разбивка объемов медицинской помощи на 2021 год определяется решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе клинико-статистических групп стационаров (количество случаев), дневных стационаров (количество случаев), профилей специалистов, ведущих амбулаторный прием (количество обращений, посещений, УЕТ) и количества медицинских услуг.

Перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право корректировать установленный объем обращений/посещений между профилями врачей, ведущих амбулаторный прием, а также установленные объемы стационарной медицинской помощи, медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров, между клинико-статистическими группами (за исключением КСГ st02.003, st02.004, КСГ 8 и 19 разделов; st 36.012.

Объемы медицинской помощи по КСГ st02.003, st02.004, КСГ 8 и 19 разделов; st36.012) ds 36.006 оплачиваются по факту с последующим обращением медицинской организации (при необходимости) в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросу перераспределения по клинико-статистическими группам и (или) увеличения годового количества случаев.

Перераспределение объемов высокотехнологичной медицинской помощи внутри медицинской организации осуществляется по видам высокотехнологичной медицинской помощи внутри групп, в соответствии с постановлением Правительства РФ N 2299.

В случае превышения объемов высокотехнологичной медицинской помощи по группам перераспределение объемов между группами высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы высокотехнологичной медицинской помощи ГБУЗ "Тамбовская областная детская клиническая больница" по видам "ВМП Неонатология (группа N 18)", "ВМП Неонатология (группа N 19)" оплачиваются по факту, с последующим обращением медицинской организации, (при необходимости) в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросу перераспределения по группам и (или) увеличения годового количества случаев.

4.7. Анализ выполнения медицинскими организациями установленных объемов медицинской помощи осуществляется поквартально, нарастающим итогом. Перевыполнение установленных объемов медицинской помощи оплате не подлежит.

4.8. Целевые экспертизы не проводятся в отношении случаев специализированной медицинской помощи до оказания высокотехнологичной медицинской помощи и (или) являющихся продолжением лечения после оказания в одной или разных медицинских организациях по одному профилю оказания медицинской помощи.

4.9. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемые финансовые санкции устанавливается приложением N 51 к Соглашению.

Информация об изменениях:

Нумерация раздела изменена с 1 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области на 2021 год от 20 января 2021 г.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с 1 января 2021 года и действует до 31 декабря 2021 года.

5.2. Изменения и дополнения к Соглашению вносятся путем заключения дополнительного соглашения на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

5.3. Приложения Соглашению являются его неотъемлемой частью.

* Медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, включают медицинскую помощь, оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, в один реестр счетов и счет по установленным тарифам. Аналогично все медицинские организации формируют реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным гражданам

Начальник управления здравоохранения Тамбовской области

СМ.В. Лапочкина

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области

И.В. Комаров

Директор Тамбовского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

Е.Н. Семенова

Председатель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

С.И. Федотова

Председатель Совета Региональной общественной организации "Ассоциация врачей Тамбовской области"

В.В. Милованов