Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного)
капитала на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                  В Администрацию города Мичуринска

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                             полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                    места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

    строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

                               строительства)

_________________________________________________________________________

      (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

         возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика  или

заказчика): (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

     заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

самоуправления, выдавшего разрешение)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Результаты  предоставления  муниципальной   услуги   прошу   (нужное

отметить в квадрате):

/---\Выдать при личном обращении в Администрацию

\---/

/---\Направить посредством почтового отправления по адресу:

\---/

_________________________________________________________________________

/---\Выдать через многофункциональный центр

\---/

Заявитель:

__________________ ______________________________________________________

      (подпись)                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ______________ 20___ г.