Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного)
капитала на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация города  Мичуринска  Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" _____________ 20___ г.