Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной преференции производителю товаров или организации потребительской кооперации, являющемуся(щейся) субъектом малого или среднего предпринимательства, в виде предоставления права на размещение и эксплуатацию нестационарных торговых объектов на территории городского округа - город Тамбов без проведения торгов

Приложение N 1
к Порядку предоставления
производителям товаров и
организациям потребительской
кооперации, являющимся
субъектами малого и среднего
предпринимательства,
муниципальной преференции в
виде предоставления права на
размещение и эксплуатацию
нестационарных торговых объектов
на территории городского округа -
город Тамбов без проведения торгов

                                                           Форма

                                Главе города Тамбова

                                Тамбовской области

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                 (наименование юридического лица, Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя,

                                _________________________________________

                                     контактные данные (тел., e-mail)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении муниципальной преференции производителю товаров

  или организации потребительской кооперации, являющемуся (щейся)

     субъектом малого или среднего предпринимательства, в виде

  предоставления права на размещение и эксплуатацию нестационарных

 торговых объектов на территории городского округа - город Тамбов

                        без проведения торгов

     Прошу предоставить субъекту малого (среднего) предпринимательства

_________________________________________________________________________

 (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

являющемуся        производителем      (организацией      потребительской

кооперации),  муниципальную  преференцию  в  виде предоставления права на

размещение    и    эксплуатацию   нестационарных  торговых  объектов  без

проведения  торгов  и  заключить  договор  на  размещение  и эксплуатацию

нестационарного(ых)  торгового(ых)  объекта(ов)  на территории городского

округа - город Тамбов без проведения торгов

________________________________________________________________________,

  (тип НТО, адрес размещения, площадь, ассортимент реализуемых товаров,

                     виды оказываемых услуг)

Основной    государственный     регистрационный     номер     записи    о

государственной  регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Код  Общероссийского  классификатора  видов   экономической  деятельности

(ОКВЭД), к которому относится деятельность заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес   (место    нахождения)    юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя заявителя - юридического лица

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя заявителя ________________________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За 20 __ год	За 20 __ год	За период до последней отчетной даты 20 __ года	За 20 __ год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Система налогообложения заявителя

Организация (индивидуальный предприниматель) ____________________________

___________________________________________________________ подтверждает:

     -  отсутствие  неисполненной  обязанности по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    заявитель    -    юридическое  лицо  не  находится  в  процессе

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу,  являющемуся  заявителем, другого юридического лица),

ликвидации,    в    отношении  него  не  введена  процедура  банкротства,

деятельность  заявителя  не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации,  а  заявитель  - индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя;

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере  заявителя,  являющегося  юридическим  лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся заявителями;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     -   с  условиями  и  требованиями  муниципальных  правовых  актов  о

предоставлении   муниципальной  преференции  ознакомлен,  их  принимаю  и

согласен с ними;

     -   настоящим  гарантирую,  что  вся  информация,  представленная  в

составе заявления, достоверна.

     Также  заявляю  о  соблюдении  условий  ранее  заключенного договора

аренды   земельного  участка  под  размещение  нестационарного  торгового

объекта  (договора на размещение и эксплуатацию нестационарного торгового

объекта), в том числе отсутствии задолженности по арендной плате и пени.

     Я,

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица (законного

                           представителя),

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, главы крестьянского(фермерского)

                       хозяйства, почтовый адрес)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

          серия, номер                       когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                             Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь, на основании

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

 родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

 об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                   хронического заболевания и др.),

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие может быть отозвано мною  в любое время  на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует ______________________________________.

                                    (срок)

     Приложение: 1.

                 2.

"__" ___________ 20__г. _________________________ _______________________

                        (подпись лица (законного   (расшифровка подписи)

                              представителя)