Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Положению
о комиссии для проведения осмотра
нестационарных торговых объектов и
оценки их готовности к эксплуатации
на территории города Тамбова
Форма
Председателю комитета по развитию
потребительского рынка товаров и
услуг администрации города Тамбова
Тамбовской области
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
_____________________________________
(наименование хозяйствующего
_____________________________________
субъекта, ИНН, контактные данные
_____________________________________
(тел., e-mail)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении повторного обследования
нестационарного торгового объекта
Прошу Вас организовать проведение повторного обследования
нестационарного торгового объекта ______________________________________,
_________________________________________________________________________
(тип торгового объекта, площадь, специализация объекта)
_________________________________________________________________________
(фирменное наименование (название), сведения об организационно-правовой
_________________________________________________________________________
форме, место нахождения, почтовый адрес (для юридического лица),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, сведения
_________________________________________________________________________
о месте жительства (для индивидуального предпринимателя)
Заявляю об устранении недостатков, указанных в акте обследования
от ______________ г. и готовности объекта к эксплуатации.
Я _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество хозяйствующего субъекта
_________________________________________________________________________
(законного представителя) адрес проживания
паспорт _________________, выдан ________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
даю согласие ____________________________________________________________
(наименование оператора персональных данных)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение) способами, не противоречащими закону, моих персональных
данных /персональных данных ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
законным представителем которого я являюсь на основании _________________
________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
а именно: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
_________________________________________________________________________
родственных отношений, документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________________
(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,
_________________________________________________________________________
сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии
_________________________________________________________________________
тяжелой формы хронического заболевания и др.),
в целях _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного обращения.
Настоящее согласие действует ______________________________________.
(срок)
Приложение:
1. Документ, удостоверяющий полномочия юридического лица или
индивидуального предпринимателя (если с заявлением обращается
представитель заявителя) на _____ л. в 1 экз.
"___" _____________ 20__ г. ________________________ ____________________
(подпись лица (расшифровка подписи)
(законного представителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.