Приложение N 3. Отчет о достижении значений результата (ов) использования субсидии

Приложение N 3
к Правилам
предоставления и распределения субсидий
из бюджета Тамбовской области бюджетам
муниципальных образований на софинансирование
мероприятий по строительству и реконструкции
(модернизации) объектов питьевого водоснабжения
за счет средств бюджета Тамбовской области

                                                                    Форма

                                  Отчет                                  

      о достижении значений результата (ов) использования субсидии       

Наименование уполномоченного органа

местного самоуправления                 _________________________________

Наименование муниципального образования _________________________________

Наименование главного распорядителя

средств бюджета Тамбовской области      _________________________________

Наименование государственной программы

Тамбовской области                      _________________________________

Наименование регионального проекта      _________________________________

Наименование муниципальной программы    _________________________________

Периодичность                           _________________________________

Наименование мероприятия, объекта питьевого водоснабжения1	Код строки	Результат использования субсидии	Единица измерения		Значение результата использования субсидии		Причина отклонения
			наименование	наименование	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8
	01

Руководитель

(уполномоченное лицо) _________________ ___________ _____________________

                         (должность)     (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель           _________________ ___________ _____________________

                         (должность)     (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 __ г.

__________________________

     1  Содержание граф 1, 3, 6 настоящего отчета  должны соответствовать

сведениям    согласно  приложению  к  соглашению  "Показатели  результата

использования Субсидии".