Приложение N 3. Отчет о достижении значений результата(ов) использования субсидии

Приложение N 3
к Правилам предоставления и распределения
субсидий из бюджета Тамбовской области бюджетам
муниципальных образований области на обеспечение
мероприятий по модернизации систем коммунальной инфраструктуры
за счет средств бюджета Тамбовской области и за счет средств,
поступивших т государственной корпорации - Фонда содействия
реформированию жилищно-коммунального хозяйства

                                                                    Форма

                                  Отчет                                  

       о достижении значений результата(ов) использования субсидии       

Наименование уполномоченного органа

местного самоуправления _________________________________________________

Наименование муниципального образования _________________________________

Наименование главного распорядителя

средств бюджета Тамбовской области ______________________________________

Наименование государственной программы

Тамбовской области ______________________________________________________

Наименование регионального проекта ______________________________________

Наименование муниципальной программ _____________________________________

Периодичность ___________________________________________________________

Наименование мероприятия, объекта капитального строительства (недвижимого имущества)1	Код строки	Результат использования субсидии	Единица измерения		Значение результата использования субсидий		Причина отклонения
			наименование	наименование	плановое	фактическое
1	2	3	4	5	6	7	8
	01

Руководитель

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель           _______________ _________ _________________________

                       (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            "___" _____________ 20 ___ г.

     1  Содержание граф 1, 3, 6 - отчета должны соответствовать сведениям

согласно к  приложению  соглашению  "Показатели  результата использования

Субсидии".