Приложение N 1. Примерный образец заявления о предоставлении услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения
города Котовска Тамбовской области,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

     Прошу  поставить   моего   ребенка   на  учет    для   зачисления  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

      указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия ____________________________________________

Имя ________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного языка из числа  языков  народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю

_________________________________________________________________________

Потребность   в  обучении  ребенка  по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет (нужное подчеркнуть).

Потребность  в  создании специальных условий для организации  обучения  и

воспитания  ребенка-инвалида в  соответствии  с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

         братьев и (или) сестер, совместно проживающих с ребенком

                            и посещающих Организацию

Имеется  право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)   отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

                                                          Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

                                         общеразвивающая

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

         указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. ________________ ______________________________

          дата                 время             (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города

В.В. Пичугина