Приложение N 4. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении или о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях по договорам социального
найма или договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования и
специализированного жилищного фонда"

                                 Главе города Тамбова Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес

                                    места регистрации, места жительства,

                                               N телефона)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  Положением  "О  порядке  предоставления  жилых

помещений  муниципального  специализированного  жилищного  фонда в городе

Тамбове",  утвержденным  решением Тамбовской городской Думы от 19.07.2006

N 213,  прошу  Вас  принять  меня  на  учет в качестве нуждающего(ей)ся в

служебном жилом помещении, с составом семьи _______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории города Тамбова ____________________.

                                                      (не имеем, имеем)

"___" __________ 20___ г.                 Подпись: ______________________

______ час. ________ мин.