Приложение N 5. Письменное решение (бюллетень) собственника помещения и его представителя, принявшего участие в проведенном общем собрании

Приложение N 5
к Протоколу

                           Письменное решение

    (бюллетень) собственника помещения и его представителя, принявшего

                 участие в проведенном общем собрании

                   Бюллетень N _______ (номер помещения)

                 для голосования по вопросам повестки дня

                  общего собрания собственников помещений

        в форме заочного (опросным путем), очно-заочного голосования

город _______________                           "___" __________ ____года

Собственник помещения и (или) его представитель:

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. или полное наименование и ОГРН юридического лица)

     Номер помещения: _______________________.

     Реквизиты документа, подтверждающего право собственности:

________________________________________________________________________.

     Количество учитываемых голосов собственника: ______________________.

     Наименование   и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя  собственника  помещения  (в  случае  его  участия  в общем

собрании): _____________________________________________________________.

     Внимание!  Для голосования выбрать только один вариант голосования и

отметить  его  знаком "V". Отметка нескольких вариантов из альтернативных

приведет    к    признанию  результата  голосования  по  данному  вопросу

недействительным.

     1.  Об избрании председателя общего собрания собственников помещений

в многоквартирном доме.

За	Против	Воздержался

     2.  Об  избрании секретаря общего собрания собственников помещений в

многоквартирном доме.

За	Против	Воздержался

     3. Об избрании лиц, которые будут проводить подсчет голосов.

За	Против	Воздержался

     4.  Об  определении  лица  (лиц)  из числа собственников помещений в

МКД,  которое (которые) от их имени уполномочено(ы) представлять интересы

всех  собственников  по  вопросам  благоустройства, в том числе, подавать

заявку    на    участие  в  отборе  дворовой  территории,  участвовать  в

согласовании    дизайн-проекта    благоустройства   дворовой  территории,

принимать    участие    в    контроле    за  ходом  выполнения  работ  по

благоустройству дворовой территории и их приемке.

За	Против	Воздержался

     5.    Об  образовании  земельного  участка,  на  котором  расположен

многоквартирный  дом  (в  случае,  если  земельный  участок  под домом не

поставлен на кадастровый учет).

За	Против	Воздержался

     6.    О  необходимости  реализации  минимального  перечня  работ  по

благоустройству  дворовой  территории  в  рамках программы города Тамбова

"Формирование    современной    городской    среды   в  городе  Тамбове",

утвержденной   постановлением  администрации  города  Тамбова  Тамбовской

области от 13.11.2017 N 6938.

Асфальтирование дворовой территории
За	Против	Воздержался
Установка скамеек
За	Против	Воздержался
Установка урн
За	Против	Воздержался
Строительство уличного освещения
За	Против	Воздержался

     7.    О    необходимости    проведения    дополнительных   работ  по

благоустройству  дворовых  территорий  в  рамках программы города Тамбова

"Формирование    современной    городской    среды   в  городе  Тамбове",

утвержденной   постановлением  администрации  города  Тамбова  Тамбовской

области от 13.11.2017 N 6938.

За	Против	Воздержался

     8.  О  принятии  решения  о  софинансировании дополнительных работ в

размере % от стоимости работ (в случае принятия такого решения).

За	Против	Воздержался

     9.  О  принятии  созданного в результате благоустройства имущества в

состав общего имущества многоквартирного дома.

За	Против	Воздержался

     10.    Об    утверждении   схемы  изображения  дворовой  территории,

предлагаемой  к  благоустройству,  с  описанием  видов  работ и элементов

благоустройства.

За	Против	Воздержался

     11.  Информация  о  месте  (адресе)  хранения  подлинников  и  копий

протокола    общего    собрания   и  решений  собственников  помещений  в

многоквартирном доме по вопросам, поставленным на голосование.

За	Против	Воздержался

Собственник помещения (представитель):

______________________________/_________________________________________/

            (подпись)                            (Ф.И.О.)