Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные
организации города Уварово, реализующие
программы общего образования"

                                                                  Образец

                                             Руководителю (директору)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                               наименование Организации

                                             ____________________________

                                                 Ф.И.О (при  наличии)

                                               руководителя (директора)

                                                      Организации

                                Заявление                                

     Прошу зачислить в ___________ класс ________________________________

                                          указать профиль  (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка  или поступающего

_________________________________________________________________________

                     адрес места  жительства и (или)

             адрес места пребывания ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество (при наличии)  родителя (ей)

               (законного (ых) представителя (ей) ребенка,

_________________________________________________________________________

   адрес места жительства и (или)  адрес места пребывания родителя(ей)

                (законного (ых) представителя (ей) ребенка

     Адрес (а) электронной почты, номер (а)  телефона (ов)  (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,     подтверждающего    установление    опеки

(при наличии) ___________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                            Нужное подчеркнуть.

     Если   да  -  указать  ФИО(при  наличии)  братьев  и  (или)  сестер,

совместно проживающих с ребенком и посещающих Организацию

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию*:да/нет ____________________________________________________.

       Нужное подчеркнуть.

     Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)**: да/нет.

          (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет.

                   (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной  образовательной программе)***

согласен / не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа  языков  народов  Российской  Федерации  или  на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской  Федерации,  в  том числе  русского  языка  как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации*** согласен /не согласен.

                                            нужное подчеркнуть

___________________      ________________________________________________

 подпись заявителя                 ФИО(при наличии)  заявителя

"___" ________ 20 ___ г.

 дата подачи  заявления

________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     *** Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем(ями))

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.