Приложение N 17. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено с 8 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 5 августа 2020 г. N 3288

См. предыдущую редакцию

Приложение N 17

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача жилищных документов" на территории

городского округа - город Тамбов

(с изменениями от 30 января, 26 сентября 2012 г.,
3 июля 2014 г., 17 февраля 2015 г., 15 марта 2018 г.,
19 декабря 2019 г., 5 августа 2020 г.)

                             СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    Я, __________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и дата рождения субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                 (адрес субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________.

       (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

    Я, __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и дата рождения представителя субъекта

          персональных данных (при обращении представителя субъекта

                          персональных данных)

_________________________________________________________________________

           (адрес представителя субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________,

      (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

являющийся представителем _______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и дата рождения субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                  (адрес субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

действующий на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", в целях предоставления

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

в рамках  оказания  муниципальной  услуги "Выдача жилищных документов" на

территории городского округа - город Тамбов

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество получателя муниципальных услуг)

     даю  согласие  муниципальному  казенному учреждению "Долговой центр"

(далее  -  МКУ  "Долговой  центр"),  расположенному по адресу: Тамбовская

область,  город  Тамбов,  улица  Сергеева-Ценского,  дом  30, являющемуся

оператором,  осуществляющим  обработку  персональных данных, на обработку

следующих    моих    персональных    данных  (персональных  данных  лица,

являющегося  субъектом  персональных  данных,  представителем  которого я

являюсь):  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  паспортные данные,

адрес  места жительства, адрес места регистрации по месту жительства либо

месту  пребывания,  семейное  положение,  сведения  о  зарегистрированных

правах  на  жилое  помещение,  паспортные  данные,  включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, извлечение,

использование,  передачу,  уничтожение,  в  том  числе  с  использованием

системы межведомственного электронного взаимодействия.

     Настоящим    согласием   я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  передачи  моих  персональных  данных  (персональных данных

лица,  являющегося субъектом персональных данных, представителем которого

я  являюсь)  организациям,  с  которыми МКУ "Долговой центр" осуществляет

взаимодействие  в  процессе  предоставления  муниципальной  услуги, в том

числе в порядке межведомственного взаимодействия:

     -  в  Управление  Федеральной  службы  государственной  регистрации,

кадастра  и  картографии  по  Тамбовской  области  (392000, город Тамбов,

улица Сергея Рахманинова, дом 1а);

     -  в  Управление  Федеральной налоговой службы по Тамбовской области

(392036,  город  Тамбов,  улица Интернациональная, дом 55), МКУ "Долговой

центр"  вправе  раскрывать в необходимом объеме такие персональные данные

указанным организациям.

     Кроме  того, я подтверждаю право МКУ "Долговой центр" на последующее

предоставление  информации,  содержащей  персональные  данные  субъекта и

используемой  в рамках предоставления муниципальной услуги, по письменным

запросам  третьих  лиц  в  соответствии  с  действующим законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее    согласие  действует  в  течение  пяти  лет  в  связи  с

пятилетним сроком хранения входящей документации.

     Согласие    может    быть    отозвано    путем    направления   мною

соответствующего письменного уведомления в МКУ "Долговой центр".

     В  соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

МКУ  "Долговой центр" вправе продолжить обработку персональных данных и в

случае отзыва настоящего согласия.

"___" _____________ 20___ г.

__________________________________________________/______________________

  (фамилия, имя, отчество субъекта персональных         (подпись)"

       данных либо представителя субъекта

             персональных данных)