Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения г. Моршанска,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                  ОБРАЗЕЦ

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Дата рождения: __________________________________

Реквизиты свидетельства о

рождении_____________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

      указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве языка образования,  родного  языка  из  числа  языков народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю

_________________

Потребность  в   обучении   ребенка  по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                               (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании  специальных  условий  для  организации обучения и

воспитания ребенка-инвалида  в  соответствии с  индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                           (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ______________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать   фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии)

братьев и (или) сестер, совместно проживающих  с  ребенком  и  посещающих

Организацию

Имеется   право   на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                  Да/нет

Направленность группы

_________________________________________________________________________

    общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при  выборе  группы оздоровительной направленности - указать наименование

и реквизиты  документа, подтверждающего  потребность в  обучении в группе

оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                  полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1._______________________________________________________________________

       указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. __________      _____________________

        дата               время          (подпись заявителя)