Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 августа 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 7 августа 2020 г. N 3323

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Присвоение
адреса объекту адресации или
аннулирование адреса"
(с изменениями от 30 сентября 2019 г., 17 апреля,
7 августа 2020 г.)

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность (далее - субъект) ____________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                       представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства представителя)

основной  документ,   удостоверяющий   личность   представителя  (далее -

представитель субъекта): _______________________________________________,

     (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                   его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  администрации  города Тамбова

Тамбовской    области  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6)  и  комитету

архитектуры   и    градостроительства    администрации   города   Тамбова

Тамбовской   области  (г. Тамбов,  ул. К.Маркса/Коммунальная,  д. 146/11)

(далее  -  оператор)  на обработку вышеуказанных и следующих персональных

данных  субъекта:  контактный  телефон,  e-mail,  сведения  о  правах  на

здания/сооружения,  жилые  дома,  жилые  и  нежилые  помещения, земельные

участки,  любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой конкретный момент времени, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  извлечение,  использование,   удаление,  с  целью

предоставления   оператором  субъекту  муниципальной  услуги  "Присвоение

адреса  объекту адресации или аннулирование адреса", принятия решений или

совершения    иных    действий,  порождающих  юридические  последствия  в

отношении    субъекта   или  других  лиц,  предоставления  информации  об

оказываемой услуге.

     Настоящее  согласие  даётся  на  период  предоставления  услуги и до

достижения  целей  обработки  персональных  данных, после чего может быть

отозвано  путём направления мною соответствующего письменного уведомления

оператору.  В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку персональных

данных   оператор  обязан  прекратить  их  обработку  и  в  случае,  если

сохранение  персональных  данных  более  не требуется для целей обработки

персональных    данных,    уничтожить  персональные  данные  в  срок,  не

превышающий  тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия    возможности   уничтожения  персональных  данных  в  течение

указанного  срока  оператор  осуществляет блокирование таких персональных

данных  и  обеспечивает  уничтожение  персональных данных в срок не более

чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" _____________ г.                           _____________________

                                                  (подпись заявителя)