Приложение 1. Запрос о предоставлении сведений из государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, документов
и материалов, содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности"

                             В администрацию города Мичуринска Тамбовской

                             области

                             Заявитель __________________________________

                                 (для физических лиц: фамилия, имя и (при

                             наличии) отчество заявителя; для юридических

                             ____________________________________________

                                     лиц: наименование заявителя)

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность (для физических лиц)

                             ____________________________________________

                                    ОГРН/ИНН для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                              (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                    почты для связи с заявителем)

                             ____________________________________________

                               (место жительства - для физических лиц;

                               место нахождения - для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                             телефон для связи

                             ____________________________________________

                                ЗАПРОС

    о предоставлении сведений из государственных информационных систем

                обеспечения градостроительной деятельности

     В предоставляемую  информацию  включить  следующие  сведения  (копии

документов, материалов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (перечислить запрашиваемые документы: справка по разделу(-ам) для

       указанного объекта, земельного участка и (или) наименование

                     запрашиваемых копий документов)

Формат предоставления сведений, материалов (копий документов):

_________________________________________________________________________

      (на электронном и (или) бумажном носителе в текстовой и (или)

                            графической форме)

 Способ доставки сведений ГИСОГД:

_________________________________________________________________________

   через Администрацию Токаревского района Тамбовской области

 К запросу прилагаются:

 1. Схема с границами территории,  по  которой  запрашивается  информация

 (при необходимости).

 2. Платежное поручение об оплате  муниципальной  услуги  (по  инициативе

 заявителя).

 3.______________________________________________________________________

                   (иные документы, при необходимости)

 Заявитель:

    Для юридических лиц:                 Для физических лиц:

 Юридический адрес:          Почтовый адрес:

 Почтовый адрес:             Документ, удостоверяющий личность:

                             наименование

                             ___________________________________________,

                             серия ______, номер _______________________,

                             выдан ______________________________________

 ИНН:                        ИНН:

 ОГРН:                       Контактный телефон:

 КПП:                        Адрес электронной почты:

 Контактный телефон:         Я даю свое согласие Администрации

                             Токаревского района Тамбовской области на

                             передачу, обработку и хранение моих

                             персональных данных в соответствии с

                             Федеральным законом "О персональных данных"

 Факс:

 Адрес электронной почты:

                             ________________     ___________________

                             (личная подпись)          (Ф.И.О.)

 ___________________________ ____________________________________________

      (личная подпись)         (Ф.И.О., для организаций - наименование

                                       должности руководителя)

                                       "___" __________ 20__ г.

Дата                                   Подпись заявителя