Приложение 3. Расписка в получении документов

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предварительное согласование

предоставления земельного участка"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________ Тамбовской области

                            (наименование муниципального образования)

     Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" _____________ 20__ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     "____" ________________ 20___ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

     "____" ________________ 20___ г.