Приложение N 2. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления срочных социальных услуг в
стационарной форме социального обслуживания несовершеннолетним,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                                                    Форма

                               АКТ N ____

             о предоставлении срочных социальных услуг

                      "___" __________ 20___ г.

                        (дата составления)

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

далее именуемое "Поставщик", в лице директора ___________________________

                                                    (ФИО директора)

_________________________________________________________________________

действующего  на  основании  Устава,  оказал  срочные  социальные  услуги

несовершеннолетнему, именуемому в дальнейшем "Получатель" _______________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _______________ выдан

______________________________   "___"   _____________ г.,   проживающему

по адресу ___________________________________________________ за период с

"___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

N п/п	Наименование услуги	Дата предоставления

Услуги предоставлены бесплатно.

"Поставщик" подтверждает, что срочные социальные услуги оказаны в  полном

объеме.

"Поставщик" _______________/ ______________/ ____________________/

               должность         подпись     расшифровка подписи

м.п.

Зам.главы администрации области

Н.Е. Астафьева