Приложение N 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 10 мая 2017 г. N 2706 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление, расторжение с гражданами
обязательств о (передаче) жилого помещения
муниципального жилищного фонда" на
территории городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 31 декабря 2014 г., 10 мая 2017 г., 10 декабря 2021 г.)

                                   Генеральному директору муниципального

                                                    казённого учреждения

                                               "Дирекция жилищных услуг"

                                   392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-

                                   Ценского, д. 30.

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей)_____________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                  Заявление

Я, ___________________________________________________, прошу расторгнуть

                         Ф.И.О.

обязательство о сдаче (передаче) жилого помещения муниципального жилищного

фонда, расположенного по адресу _________________________________________

________________________________________________________________________.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении*:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие на расторжение обязательства:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20___г.                             _________________

                                                             (подпись)

* Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в  качестве  членов своей семьи не всех

граждан,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по месту его постоянного

жительства, он обязан  представить  документы,  подтверждающие   правовые

основания проживания в этом  жилом  помещении  граждан,  не  указанных  в

заявлении.