Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 25 апреля 2020 г. - Постановление администрации города Тамбова от 22 апреля 2020 г. N 1927
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
по приемке помещения в многоквартирном доме после
завершения переустройства и (или)
перепланировки" на территории
городского округа - город Тамбов"
(с изменениями от 27 февраля 2012 г.,
30 декабря 2013 г., 5 июня 2014 г.,
23 ноября 2017 г., 20 марта 2019 г.
22 апреля 2020 г.)
Главе города Тамбова
Тамбовской области
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
_________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
_________________________________________________________________________
их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения в
многоквартирном доме: ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
_________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________
________________________________________
Прошу составить акт приемочной комиссии жилого помещения, занимаемого на
основании _______________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, - нужное указать)
_________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
_________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
* Подписи лиц, подавших заявление:
________________ ____________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в
качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками)
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
"___" __________________ 20 ___ г.
Документы представлены на приеме
Входящий номер регистрации заявления _________________________________
Выдана расписка в получении
документов "___" __________________ 20 ___ г.
Расписку получил "___" __________________ 20 ___ г.
_________________________________
(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
_________________________________________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.