Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                 (уполномоченное лицо на проведение

                            _____________________________________________

                                         освидетельствования)

                            ____________________________________________,

                         (фамилия, имя отчество, адрес места регистрации)

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                               Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

        по строительству (реконструкции) объекта индивидуального

           жилищного строительства с привлечением средств

                   материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                    капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

        возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика  или

заказчика):

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

         (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

       о представительстве - заполняется при наличии представителя

                       застройщика или заказчика)

     Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа местного

                  самоуправления, выдавшего разрешение)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |Выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| |Направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/______________________________________________________

/-\

| |Выдать через многофункциональный центр

\-/

     Заявитель:

___________________ _____________________________________________________

    (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ____________ 20___ г.